ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Вирусный гепатит D, син. — дельта-гепатит (англ. — hepatitis D).

Этиология. Возбудитель — HDV ■— представитель нового вида вирусов. Он занимает промежуточное положение между вирусами и вирои- дами, его классифицируют как рибозим.

B настоящее время вирус активно изучают, благодаря чему постоянно поступает новая информация. Доказано, что HDV существует в двух формах •— малой и большой, которые различаются по активности репликации, степени патогенности. Малая форма обладает большей патогенностью.

Течение BrD в значительной мере определяется генотипом вируса. B настоящее время-определяется три генотипа HDV: I (субтипы Ia и Ib), II1 III. I генотип встречается у жителей России, он нередко сочетается с гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом печени. У жителей Южной Америки чаще обнаруживают HDV III генотипа. Второй генотип чаще встречается у жителей Тайваня. Он вызывает менее тяжелое течение заболевания, реже возникает и хронизация процесса.

He случайно, по-видимому, более чем у 40% больных, у которых возникали фульминантные формы ВГВ, обнаруживают и HDV.

Особенностью HDV является способность неблагоприятно воздействовать на CD4 клетки и Т-лимфоциты.

Вирус устойчив к действию высоких температур и кислот, но разрушается в щелочной среде.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной острым или хроническим BrD или носитель HDV.

Основной путь передачи — парентеральный, как и при ВГВ. Вертикальный путь существенной роли не играет. He исключают возможности передачи вируса с помощью кровососущих насекомых. Часто вирус выявляют у больных болезнью Дауна, убедительного объяснения этому феномену пока нет.

Факторы передачи HDV — кровь и другие биологические жидкости. Широкое использование иммуноглобулинов увеличивает риск распространения BrD.

Группы риска по BrD те же, что и при ВГВ. Ho заболевание развивается лишь у лиц, имеющих HBsAg (больных или носителей), хотя вирус инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.

Наиболее распространено носительство HDV в некоторых регионах Среднего Востока, в Венесуэле, на юге Италии, в Сибири. Bo многих странах не предусмотрена обязательная регистрация ВГИ, поэтому об истинной распространенности этой патологии судить трудно. Тем не менее, есть регионы, где BTD встречается даже в виде эпидемий с высокой летальностью (лабрийская лихорадка в Бразилии, гепатит Сан-Марта в Колумбии).

Как выяснилось в последние годы, BTD не относится к числу «новых» заболеваний: в США антитела к HDV обнаружены в препаратах иммуноглобулинов, приготовленных еще в 1944 г.

Патогенез. Путь внедрения вируса в организм такой же, как при ВГВ. Током крови вирус заносится в печень, где проникает в ядро гепа- тоцита. PHK вируса имеет кольцевую или нитчатую структуру, однако репликация 'полноценного вируса возможна только при наличии HBsAg, то есть только при острой или хронической ВГВ-инфекции, при которой HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита, попадая затем в кровь. HDV ингибирует синтез генома и генетических продуктов HBV в ядре, но использует HBsAg для построения своей оболочки. Таким образом, при BTD угнетается репликация HBV. Образование новых вирусных частиц идет до тех пор, пока есть «строительный материал» — HBsAg. HDV без HBsAg не способен вызвать заболевание, но он может сохраняться в ядре гепатоцита и даже реплицироваться в небольших количествах за счет своего HBsAg. Аутоиммунными процессами сопровождается лишь 50% случаев хронического BFD. Отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов при BTD можно объяснить отсутствием иммунного воспаления. B результате непосредственного цитопатогенного действия вируса в печени возникают обширные поля некроза уже в начальный период заболевания в сочетании с признаками портального и лобулярного воспаления.

Иммунные к ВГВ лица, у которых в сыворотке обнаруживают ан- ти-HBs и анти-НВе, невосприимчивы к HDV, как и те, у кого отсутствуют все маркеры HBV.

Клиника. Течение острого BrD протекает в двух вариантах.

Первый вариант (коинфекция) возникает при одновременном заражении HBV и HDV. От ВГВ возникшее при этом заболевание отличается прежде всего более коротким инкубационным периодом.

Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает повышение температуры (иногда до высокой), у 30% больных лихорадка сохраняется и в желтушный период. Возможно и постепенное начало с выраженным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота), артралгиями.

Характерным признаком этого варианта течения острого BrD является рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной области, сохраняющаяся иногда в течение всего периода болезни.

Остальные клинические проявления и течение заболевания типичны для ВГВ, но при сочетании с BrD обычно наступает вторая волна клинических проявлений заболевания, которая, как правило, без проведения специальных исследований с использованием маркеров расценивается как рецидив ВГВ. Кроме того, в желтушный период может длительно (до 2 нед) сохраняться субфебрилитет, нередко появляется полиморфная сыпь.

Почти у половины больных заболевание протекает тяжело, чаще, чем при других ВГ, возникают фульминантные формы с высокой летальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминантные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при переливании крови и ее компонентов), что, вероятно, связано с поступлением большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии коррелирует с тяжестью течения BrD.

Затяжное течение для коинфекции, однако, не характерно, хронический гепатит после перенесенного заболевания формируется редко.

Второй вариант (суперинфекция) характеризуется наслоением HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в форме острого или хронического гепатита, а также в форме носительства. Тяжесть течения заболевания обусловлена при этом главным образом длительностью предшествовавшего самостоятельного воздействия на печень HBV.

Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в дальнейшем болезнь характеризуется волнообразным течением (периодические клинические и ферментативные обострения) и быстрым нарастанием неблагоприятных признаков, свидетельствующих о хронизации: плотная печень, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема и тд. Часто развивается отечно-асцитическая форма. Для этого варианта течения острого BrD характерна триада симптомов: озноб, повышение температуры, отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и быстрый исход в хронический гепатит, а затем в цирроз печени (ранний). Выздоровление без остаточных явлений наблюдается лишь у 10 % больных. Фульминантные формы возникают нередко.

Примерно у 6—7 % больных острый BrD протекает в безжелтушной форме, а у отдельных больных может проявляться только повышением активности цитолитических ферментов.

При легком течении ВГВ HDV выявляют примерно у 1—2 % больных, среднетяжелом — у 3—5 %, тяжелом — до 30 %, при фульминантных формах — наиболее часто.

HDV-суперинфекция у здоровых носителей HBV может привести к тяжелому поражению печени.

Хронический BrD клинически полиморфен, похож на хронические гепатиты другой этиологии. У 1/3 больных длительно сохраняются желтуха, астеновегетативный синдром. Характерно снижение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела. Рано обнаруживаются вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, "сосудистые звездочки"). Нередко возникают геморрагический и отечно-асцитический синдромы. Основная особенность хронического BrD — быстрое (в течение 1 года — 2 лет) прогрессирование с исходом в цирроз печени.

Процесс протекает волнообразно, с короткими неполными ремиссиями, периоды обострений характеризуются выраженной диспротеине- мией, гиперферментемией, повышенной тимоловой пробой, но даже B короткие периоды ремиссий полная нормализация этих показателей не наступает. Возможны кратковременные повышения температуры, желтуха. Увеличение селезенки может быть значительным и сочетаться с признаками гиперспленизма.

Особенно активно хронический процесс протекает в первые месяцы и годы после инфицирования HDV.

Осложнения, исходы. Осложнения, исход при BFD такие же, как и при ВГВ, что не случайно, так как, по существу, имеет место инфек- ция-микст (ВГВ + BFD), HDV усиливает некрогенное действие HBV. Чаще при такой микст-патологии возникает цирроз печени.

Специфическая диагностика. Для выявления антигенов HDV используют те же методы, что и при ВГВ.

B течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови можно обнаружить HDV1 затем быстро наступает сероконверсия. HDV длительно (пока больной жив) обнаруживают в крови лишь при фульминантных формах.

Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после исчезновения HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более длительное выявление IgM обычно свидетельствует о явной угрозе хронизации, так как иммуноглобулины этого класса отражают активность вирусной репликации. Анти-HDV класса IgG появляются несколько позже, а после 4—5 нед полностью сменяют IgM. Ho при суперинфекции в крови довольно длительное время можно обнаружить иммуноглобулины обоих классов одновременно. При хроническом BFD длительное время (годы) обнаруживают в высоких титрах анти-HDV IgG1 а при обострениях одновременно появляются и анти-HDV IgM.

При BrD в крови могут одновременно обнаруживаться и различные маркеры HBV — HBsAg1 HBeAg, анти-НВс и другие (их сочетание оп

ределяется периодом и тяжестью болезни). При всех вариантах течения BrD в период активной репликации вируса методом ПЦР можно обнаружить HDV — РНК. Поэтому этот метод может использоваться для контроля эффективности лечения и прогнозирования исходов.

При сочетании ВГВ с BrD из крови может исчезать HBsAg. Поэтому во всех случаях, когда у больного с явными признаками ВГВ отсутствует HBsAg или обнаруживается только анти-НВс, необходимо исключить наличие сопутствующей D-инфекции либо pre-S-мутант ВГВ. Маркеры HDV следует искать в сыворотке крови и у всех больных с фульминантными формами ВГВ.

У больных с циррозом персистирование HDV и HBV свидетельствует о большой вероятности возникновения гепатоцеллюлярной карциномы в ближайшие годы.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит D (анти-HDV IgM + ), желтушная форма, затяжное среднетяжелое течение. Носительство HBsAg.

2. Микст-гепатит (ВГВ + BrD; HBsAg + , анти-HDV IgM + ).

Следует, однако, помнить, что далеко не всегда, особенно если нет возможности использовать все необходимые маркеры, можно решить вопрос о том, имеет ли место носительство HBsAg или острый ВГВ. Поэтому чаще в тех случаях, когда у больного на фоне острого ВГ обнаруживают HBsAg и анти-HDV IgM, ставят диагноз:

Гепатит-микст (вирусный гепатит B + вирусный гепатит D). Конечно, очень ценно, если удается установить, протекает BrD в этом случае по типу коинфекции или суперинфекции, поскольку это позволяет уточнить давность процесса, прогнозировать течение и исход заболевания, но удается это пока редко.

Профилактика. Общая профилактика аналогична таковой при ВГВ. Так как широкое применение иммуноглобулинов увеличивает риск возникновения BrD1 следует ограничить показания к их применению (далеко не во всех странах тестирование на HDV обязательно).

B настоящее время изучают перед широким внедрением в практику рекомбинантную вакцину против BrD. Поскольку для возникновения BrD необходим HBsAg, специфическая профилактика ВГВ является одновременно и защитой от BrD.