Сонная болезнь

Сонная болезнь или африканский трипаносомоз - протозойная трансмиссивная инфекция. Различают две нозоформы: западно-африканскую, или гамбийскую, и восточно-африканскую, или родезийскую.

Гамбийский трипаносомоз - фактически антропоноз, хотя в передаче его возбудителя некоторое участие принимают сельскохозяйственные животные. Клинически болезнь характеризуется неправильной лихорадкой, сыпью на коже, увеличением лимфатических узлов и сонливостью. Гамбийская сонная болезнь имеет тенденцию к хроническому течению. Возбудитель - трипаносома - размножается простым делением, циркулирует в крови, лимфе и СМЖ в форме жгутиковой стадии, трипомас- тиготы. Иногда ее обнаруживают в сосудистом сплетении мозга в без- жгутиковой стадии, амастиготы.

Патогенез и клиника. Ha ранней стадии инфекции в патологический процесс вовлекается лимфоидная ткань, на поздней - ЦНС. Размножение трипаносом в лимфатических узлах приводит к гиперплазии их ткани. Вследствие гипертрофии РЭС возникает тромбоцитопения. Характерна гипергаммаглобулинемия, в частности титры IgM возрастают в 4- 5 раз против нормы. Такой иммунный ответ обусловлен высокой антигенной изменчивостью паразита. Он легко меняет свои поверхностные антигены (гликопротеиды) с одного варианта на другой и затем на новый. Предполагается, что одна особь трипаносомы несет на себе до 1000 поверхностных вариантов генов. Меняя их по ходу инфекционного процесса, трипаносомы надежно уклоняются от иммунной защиты хозяина.

B дальнейшем происходит диссеминация трипаносом, в частности, проникновение их в ЦНС. Вовлечение ЦНС проявляется прогрессирующим лептоменингитом. Размножение паразитов в спинном мозге обусловливает местные реакции Аг-Ат с образованием кининов и разрушением фибробластов.

Инкубационный период сонной болезни у африканцев продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Ha месте укуса мухи це-це развивается болезненный «трипаносом- ный шанкр». Инкубационный период заканчивается к началу манифестации инфекции, хотя трипаносомы уже легко обнаруживаются в крови. По существу, это период первичного паразитоносительства, и он может продолжаться недели и месяцы. Особая роль в недопущении острых симптомов принадлежит макрофагам, уничтожающим трипаносомы. Однако переживающие паразиты проникают из крови в лимфатические узлы, знаменуя этим начало острого течения болезни. Больной теряет аппетит, у него развивается общая слабость. Эта фаза продолжается несколько дней - неделю и переходит в бессимптомную. Лихорадочный период сопровождается интенсивной паразитемией, бессимптомный - скудным числом паразитов в крови.

Рисунок 15-1

Увеличение задних шейных лимфатических узлов при сонной болезни - синдром Уинтерботтома

Постепенно инфекция переходит в первую гемолимфатическую фазу. Среди пораженных лимфатических узлов более всего увеличиваются заднешейные (признак Уинтерботтома) (рис.15-1).

Инфекция иногда заканчивается без вовлечения ЦНС, однако этот процесс может начаться в любой период манифестного течения.

B гемолимфатической фазе у больного нарастает слабость и апатия, являющиеся ранними симптомами поражения ЦНС. Через несколько месяцев появляются признаки менингоэнцефалита, в их числе - сонливость. Лицо становится отечным, нарастают признаки моторной дисфункции в виде подергиваний мышц лица, пальцев, невнятности речи,

атаксической походки. Давление на ладони вызывает появление острой боли вскоре после прекращения давления (симптом Керанделя).

B терминальной фазе усиливается умственное расстройство, появляются судороги, гемипарезы и параплегия, недержание мочи и стула.

У приезжих трипаносомная инфекция проявляется вскоре после возвращения из сафари или пребывания в заповедниках диких животных. Инкубационный период короткий, симптомы сводятся к недомоганию, потере аппетита, головным болям, ознобу и лихорадке, сонливости, изменению личности. У многих обнаруживается трипаносомный шанкр, у всех - трипаносомы в периферической крови. Паразит нередко обнаруживается в СМЖ. Дифференциальный диагноз между гамбийской и родезийской формами трипаносомоза основывается на географическом анамнезе.

Приводим описание двух из 4 известных случаев заражения трипаносомой американцев в Танзании, рано обратившихся к врачу и успешно излеченных.

Случай i. 54-летная женщина поступила в стационар с двухдневной лихорадкой, ознобами, потами, миалгиями, которые возникли вскоре после ее возвращения в США из 10-дневного сафари по Северной Танзании. Пациентка вспомнила, что ее безболезненно кусала муха це-це на руке, примерно за 6 дней до появления первых симптомов болезни. Для профилактики малярии больная принимала доксициклин. Были взяты тонкие мазки и толстые капли на малярию, в которых при окраске по Романовскому-Гимзе были обнаружены немногочисленные трипаносомы.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Температура тела 41°С. При физикальном осмотре выявлено только умеренно выраженное систолическое «кошачье мурлыканье». Сыпей, трипаносомных шанкров, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии не было обнаружено. Неврологический статус не изменялся.

B клиническом анализе крови: Hct 41%, лейкоциты 4,8 x 107л, нейтрофилы 89%, лимфоциты 8%, моноциты 3%, тромбоциты 155000 /мм3. B СМЖ: 1 лейкоцит/мм3, 2 эритро- цита/мм3, нормальное содержание глюкозы и белка, трипаносомы не обнаружены. В/в введено 100 мг сурамина, затем больная получала по 1 г препарата на 1, 7, 14 и21 день болезни. Через 48 часов после первой дозы сурамина снизилась лихорадка, улучшился аппетит.

Случай 2. 49-летний мужчина побывал в том же туре, что и больная, описанная в 1 случае. У него 3 дня держалась высокая температура. Его тоже кусали мухи це-це во время пребывания на сафари в Танзании. Для профилактики малярии принимал мефлохин. Вскоре после возвращения появилась выраженная слабость, прострация, дневная дремота с ночной бессоницей, затем появилась высокая температура, ознобы, потливость, миалгии и артралгии. Отметил появление эритематозных высыпаний на правом боку. B препаратах 206

крови, окрашенных по Романовскому-Гнмзе. обнаружены трипаносомы, больной направлен JVia стационарного лечения.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 39,5°С. Отмечались небольшие красные пятна на нижнем боковом фланке н неэритематозная припухлость размерами I x 1 см на левой нижней губе. Гепатосплсномегални не найдено. B неврологическом статусе без патологии.

B клиническом анализе крови: лейкоциты 26,0 x 10Умм‘, нейтрофшш палочкоядерные 44%. сегментоядериые 41%, лимфоциты 10%, атипичные лимфоциты 5%, анэозинофшшя. Hct 40.4%, тромбоциты 109000/мм’. умеренное повышение трансаминаз, протромбин - норма. Клинический анализ мочи - норма. B СМЖ: 4 лейкоцита/мм’, белок, сахар - норма. Лечение получал такое же. Через 3 дня все симптомы разрешились, но развшшсь желтуха и диффузная макулезная сыпь, лейкопения и тромбоцитопения. Ha 3 день грипано- сом в крови нет. Покинул госпиталь на 5день. Чувствовал себя хорошо через 10 месяцев наблюдения, но спинномозговую пункцию проводить отказался.

Диагноз сонной болезни устанавлшзается после обнаружения в крови, аспирате из лимфатических узлов или в СМЖ трипаносом.

Лечение. Применяются следующие препараты: пентамндин и мелар- сопрол. Оба они достаточно токсичны. Только один из них, меларсо- прол. способен преодолеть ГЭБ. Kypc лечения состоит из в/м введения пентамидина в первые два дня (по 4 мг/кг) и меларсопрола в/в в течение 30 последующих дней (с перерывами) в дозе 1,2-3,6 мг/кг. B период лечения необходимо постоянно исследовать СМЖ. а пациенты должны неотступно наблюдаться в течение 30 минут после каждой инъекции.

Родезийский трипаносомоз - зооноздиких животных (антилоп и др.). Инфекция развивается сходно с гамбийской сонной болезнью, однако протекает намного более остро и быстрее прогрессирует. Смерть больных при отсутствии лечения нередко наступает через 9-12 месяцев. Инкубационный период короткий, первыми симптомами являются озноб и лихорадка. Трипаносомы в крови появляются рано, интенсивность na- разитемии достаточно высокая. Гемолимфапшческая фаза инфекции выражена слабо, симптом Уинтерботтома может отсутствовать. Очень рано (через несколько недель) вовлекается ЦНС. У всех больных обнаруживаются трипаносомы в крови, у многих в СМЖ.

Лечение проводится сурамином и меларсопролом. Сурамин вводится в/в, он не преодолевает ГЭБ. Его назначают в дозе 5 мг/кг в первый день и Юмг/кг во второй. C третьего дня переходят на меларсопрол. Его вводят в/в в дозе 0.36-3,6 мг/кг в течение 25-35 дней с перерывами в 7-10 дней. Он преодолевает ГЭБ в концентрациях, достаточных для уничтожения трипаносом. Из-за высокой токсичности препаратдолжен применяться только в условиях специализированных стационаров.

Рисунок 14-1

Кожный лейшманиоз

A - простая сухая язва на щеке

Б - мокнущая язва рта, вызванная L.major

Рисунок 19-1

Трихомонадный вагинит с гнойными выделениями из заднего свода

Рисунок 24-1

Поражение глаз микроспоридиями: микроспоридийный кератит с диффузным вовлечением эпителия

Рисунок 274

Пневмоцистный хориоидит: желтоватые

инфильтраты, расположенные ниже сосудов сетчатки

Рисунок 27-5

Пневмоцистоз кожи, симулирующий саркому Капоши

Рисунок 294

Трофозоиты T.gondii в СМЖ

Рисунок 32-1

Акантамебный стромальный круговой кератит и увеит после ношения контактных линз