Системные реакции при паразитарных болезнях

Лихорадка - один из распространенных признаков системных поражений организма. Этот признак характерен для многих вирусных и бактериальных инфекций и менее специфичен для паразитарных болезней.

Лихорадка при паразитарных болезнях не связана с наличием у паразитов собственных пирогенных веществ, действующих непосредственно на терморегулирующий центр в гипоталамусе. Такое действие они оказывают опосредованно. Паразиты и их метаболиты стимулируют макрофаги, которые выделяют в кровь эндогенные пирогены. Важнейшим среди них является интерлейкин-1 (ИЛ-1), который опосредует лихорадочную реакцию, воздействуя на терморегуляторный центр. Это воздействие опосредуется в свою очередь синтезом простагландинов и может быть прекращено приемом аспирина или других ингибиторов простагландинов. Терморегуляторный центр затем стимулирует вазомоторный эффект, который сохраняет повышенное тепло путем сужения кровеносных сосудов в коже и сотрясения тела (быстрых неконтролируемых сокращений мышц). B совокупности, этот каскад событий обозначается как озноб.

Среди множества паразитарных болезней лихорадочная реакция с большим или меньшим постоянством возникает лишь при некоторых.

Лихорадочная реакция может развиваться у всех больных с данной паразитарной болезнью или только у некоторых, в связи с возникновением ГЧЗТ.

Первичная (свежая) малярия сопровождается лихорадкой во всех случаях, причем с характерной периодичностью при разных ее видовых формах (см. главу 12).

Амебный абсцесс печени протекает с лихорадочной реакцией практически во всех случаях, однако лишь в определенной стадии его развития, а именно при остром абсцессе характерна постоянная лихорадка, с небольшой разницей между утренней и вечерней температурой, при вторичном бактериальном инфицировании колебания температуры тела будут более выраженными; при подостром же течении болезни лихо

радка менее характерна.

Висцеральный лейшманиоз у детей может длительно протекать без лихорадки, однако полное отсутствие лихорадки при этой инфекции не наблюдается. Как правило, лихорадка является первым признаком лейшманиоза, опережая во времени увеличение печени и селезенки. Лихорадка имеет неправильный характер, она может быть интермиттиру- ющей или волнообразной (рис.11-1). Чаще всего в течение суток отмечаются два подъема температуры.

Рисунок 11-1

Ундулирующая (волнообразная) температурная кривая при висцеральном лейшманиозе (ориг.Т.М.Маруашвили)

Лихорадка при токсоплазмозе обнаруживается только в острой его стадии при наличии иных признаков поражений: лимфаденопатии, ми- алгий, артралгий. Выраженность лихорадки умеренная, но она может сохраняться в течение длительного времени.

Острая стадия инвазий, вызванных Schistosoma mansoni и S.japonicum может сопровождаться лихорадкой. Лихорадочный «синдром Ката- ямы» может протекать тяжело и длительно.

Лихорадочные эпизоды наблюдаются при лимфатических филярии- дозах (см. главу 56) и африканском трипаносомозе (см. главу 15) как в острой, так и в хронической стадиях, однако такая реакция не является характерной во всех случаях.

Иногда лихорадка при лимфатических филяриидозах является основным симптомом заболевания, отсюда название «филярийная лихо-

радка». Иногда, из-за трудностей обнаружения измененных лимфатических узлов (например, при поражении лимфатических узлов в брюшной полости) диагноз филярийной лихорадки представляет значительные трудности.

Лихорадочная реакция при разных типах трипаносомозов обусловлена, главным образом, поражением тканей иммунными комплексами, что приводит к выделению большого количества кининов.

Лихорадка у больных сонной болезнью может появляться одновременно с развитием первичного шанкра; при родезийском трипаносомозе лихорадка сохраняется в течение всего острого периода болезни, в то время как при гамбийском трипаносомозе лихорадка имеет интермиттирую- щий характер и обычно совпадает с возникновением лимфаденопатии.

Лихорадка и системные нарушения, в том числе поражение ЖКТ с выраженной диареей могут наблюдаться в инвазивной стадии трихинеллеза и симулировать брюшной тиф.

Лихорадочные состояния при протозойных инфекциях сопровождаются обычно относительным лимфоцитозом и довольно часто абсолютным моноцитозом. Практически единственное исключение - амебный абсцесс печени, при котором наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

Общеаллергические реакции в основном характерны для острой фазы гельминтозов, протекающих с кожным, отечным, мышечно-суставным, легочным, абдоминальным синдромами, а также с гиперэозино- филией крови. Системность ответа инвазированного организма будет определяться барьерной функцией кожи и слизистых оболочек, секре- тирующих специфические антитела и гуморальными факторами. B острой стадии гельминтозов могут обнаруживаться экссудативные, эритематозные, папулезно-макулезные, экзантематозные и пустулезные кожные поражения. При тяжелом течении болезни они будут носить геморрагический характер.

Отечность кожи и подкожной клетчатки связана с нарушением проницаемости сосудистых стенок и микроциркуляции. При тяжелом течении болезни отеки чаще обусловлены общими расстройствами гемодинамики, нарушением белкового и водно-электролитного баланса.

Мышечно-суставной синдром близок системным поражениям при коллагенозах, вследствие сходства иммунопатологической природы острой фазы гельминтозов и аллергических заболеваний иной природы (в основном за счет формирования иммунных комплексов в тканях).

Легочный синдром обусловлен реакций микрососудов легких, проявляется изменениями сосудистого рисунка и летучими инфильтратами на рентгенограммах; в более тяжелых случаях отек и выделение медиаторов медленной фазы воспаления приводят к астматическим явлениям.

Формирование иммунного ответа - защитная реакция и в то же время основной механизм патогенеза паразитарных заболеваний.

Для осложненного течения острой стадии тканевых гельминтозов характерно развитие аллергического миокардита; возможно поражение печени с желтухой, спленомегалией, с диффузно-очаговым гранулема- тозом (реакция ГЧЗТ) или развитием аллергического гепатита, системных эндоваскулитов. Общеаллергические реакции при тяжелом течении острой фазы гельминтозов закономерно сопровождаются поражением ЦНС, начиная с отека мозга до развития аллергического менинго- энцефалита и энцефаломиелита.

Системные аллергические реакции злокачественного характера развиваются нечасто, но в силу очень быстрого возникновения они бывают крайне опасными. Так, при прорыве эхинококковой кисты в кровь, брюшную или плевральную полость развивается анафилактический шок (резкое падение артериального давления, кишечные колики, одышка, отек лица и др.), который может привести даже к летальному исходу. Случаи анафилактического шока по этой причине были неоднократно зарегистрированы, что послужило основанием для отказа от проведения в нашей стране внутрикожной пробы с эхинококковым аллергеном. Иногда требуется лечение больных с такими реакциями анти- гистаминными препаратами и кортикостероидами, в отдельных случаях приходится вводить адреналин.

Хорошо известны случаи сенсибилизации к аскаридам свиньи у работников мясокомбинатов, проявляющиеся приступами удушья, крапивницей и ангионевротическими отеками.

Иммуносупрессия нередко развивается при паразитарных болезнях, при этом может подавляться активность как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Существенное угнетение иммунологических реакций наблюдается при малярии, сонной болезни, висцеральном лейшманиозе и многих гельминтозах (описторхоз, токсокароз, аскаридоз и др.).

Ha эндемичных по малярии территориях значительно снижается эффективность проводимых программ иммунизации.

HBsAg. Персистирующая Hfis-антигенемия также гораздо чаще наблюдается у людей с инвазиями, вызванными Schistosoma mansoni.

Резкая иммуносупрессия при висцеральном лейшманиозе у детей является причиной присоединения бактериальных инфекций, ускоряющих летальный исход.

Недавно было показано, что пораженность детей аскаридозом и токсокарозом угнетает развитие поствакционального иммунитета при вакцинации против столбняка и дифтерии.

Иммуносупрессия при паразитарных болезнях может способствовать и значительному ослаблению онкоиммунитета. He случайно при некоторых неоплазмах удается довольно четко проследить этиологическую роль того или иного паразитарного агента.

Так, в Африке лимфома Беркитта у детей, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, встречается преимущественно в тех районах, где шире всего распространена тропическая малярия. Полагают, что в организме больных с иммуносупрессией, обусловленной малярией, этот вирус чаще проявляет свой онкогенный потенциал.

Неоплазмы ЖКТ в основном связаны с хроническими трематодозами печени - описторхозом и кдонорхозом, при которых с повышенной частотой регистрируются случаи холангиокарциномы. Кроме того при описторхозе наблюдались случаи карциноматоза желудка и поджелудочной железы.

C длительной инвазией Schistosoma haematobium некоторые авторы связывают возникновение карциномы мочевого пузыря

Похудание и задержка роста наблюдается при паразитарных болезнях рецидивирующего или хронического течения. B большинстве случаев уменьшение мышечной массы тела и подкожной клетчатки, замедление скорости роста больных и несоответствие массы тела их росту наблюдаются при инфекциях, протекающих с выраженной лихорадкой - малярии, висцеральном лейшманиозе, амебном абсцессе печени, трипа- носомозах. Лихорадка повышает энергетические потребности организма, усиливает катаболизм белков; некоторое количество белков теряется с потом. При вышеперечисленных инфекциях вырабатывается эндогенный лейкоцитарный медиатор, который стимулирует выработку клетками печени острофазового белка и способствует образованию инсулина и глюкагона в островках Лангерганса поджелудочной железы.

Кроме того при некоторых заболеваниях возникают дополнительные метаболические потребности - усиление эритропоэза при малярии; уве

личение популяции клеток РЭС при висцеральном лейшманиозе; энергетические расходы, связанные с воспалительными реакциями при три- паносомозах и амебном абсцессе печени. При любом из этих заболеваний может развиться резкая кахексия.

Задержку роста и похудание могут вызывать паразитарные поражения ЖКТ, что обусловлено несколькими механизмами. Существенное значение при этом имеет длительность заболевания, а при гельминто- зах - интенсивность инвазии.

Основополагающей причиной развития «slim disease» или «болезни худобы» при кишечных протозоозах (лямблиозе, криптоспоридиозе, изоспорозе) является развитие синдрома мальабсорбции или нарушенного всасывания. Синдром нарушенного всасывания со стеатореей реже наблюдается при гельминтозах - стронгилоидозе, анкилостомидо- зах и капилляриозе.

При многих паразитозах причиной развития похудания и задержки роста служит анорексия, что связано либо с болями в животе, усиливающимися после приема пищи, либо с тошнотой и рвотой. Типичным примером такой анорексии служит аскаридозная анорексия: как правило, у детей после приема пищи появляются острые боли в животе, тошнота, иногда рвота, поэтому вскоре после заболевания они отказываются от приема пищи.

При некоторых инвазиях ЖКТ наблюдается выход белков в просвет кишки, что также способствует значительному похуданию и истощению больных. Выход белков обусловлен повреждением слизистой оболочки кишечника либо в связи с непосредственным питанием паразита, либо в результате иммунологических реакций. Кишечные кровотечения, в частности, при анкилостомидозах, амебиазе, балантидиазе, приводят к потере эритроцитарных белков, а также всех компонентов белков сыворотки крови.

Наконец, похудание и задержка роста может быть связана с излишним расходом строительного материала для усиленного синтеза некоторых белков (иммуноглобулинов, белков острой фазы воспаления), а также размножения клеток, участвующих в различных иммунологических и воспалительных реакциях.