Одним з важливих теоретичних питань розвитку епідеміології як науки є проблеми інтеграції та диференціації.

Сучасні епідеміологічні дослідження мають виражений інтеграційний характер. Вони спираються на складні молекулярно-генетичні, статистичні, соціологічні дослідження. Досягнення природничих наук служать джерелом ідей для побудови сучасної епідеміоло­гічної теорії (рис.

ГЧ І T • • • ••• •

Рис. 2.1. Інтеграційний зв'язок епідеміології з іншими науками

Вивчення інфекційних хвороб, їх перебігу в суспільстві, як і вся земна цивілізація, пройшло багаторічний шлях еволюційного розви­тку. Одним з його наслідків стало розповсюдження епідеміології та окремих її методів серед широкого кола наукових дисциплін, у тому числі не пов'язаних із життєдіяльністю в організмі хвороботворних агентів (пріонів, вірусів, бактерій тощо).

Це сприяло виникненню епідеміології неінфекційних хвороб (інфарктів, травм, токсичних речовин тощо) і привело до виокремлення (у другій половині XX ст.) розділу загальної епідеміології - молекулярної епідеміології інфекційних хвороб. Надалі ця невід'ємна складова загальної епідеміології розвива­лася самостійно, базуючись у вивченні епідемічного процесу інфекцій на досягненнях фундаментальних наукових дисциплін - молекулярної біології, генетики, вірусології, екології, що стали основою подальшого вивчення паразитарних систем та епідемічного процесу на молекулярно-генетичному рівні. Уже перші кроки розвитку інтегративної наукової дисципліни виявилися дуже результативними. Досить згадати про визначен­ня збудника відомої пандемії грипу (іспанка, 1918-1920), відкриття механізмів утворення нових варіантів цього вірусу, адаптації їх до нових хазяїв і феномени функціонування парази­тарних систем людина-збудник. Зокрема, у світлі нових даних молекулярної епідеміології та вірусології була розв'язана проблема щодо значення збудника у виникненні та становленні епідемічного процесу, де він виконує роль активного фактора, і паразитарної системи загалом.

Епідеміологія - галузь науки, що швидко розвивається. Постійно накопичуються фактичні дані, на основі яких форму­люються нові теоретичні положення про закономірності епіде­мічного процесу, які сприяють розробці ефективних принципів і способів боротьби з інфекційними хворобами та їх профілактиці. Водночас сучасна епідеміологічна наука розширює межі, залучаючи до сфери своїх інтересів усебічне вивчення різних проблем, що стосуються здоров'я населення. Розроблена вітчиз­няними вченими теорія епідеміології стала надійним методоло­гічним фундаментом для реалізації широкомасштабних ефекти­вних профілактичних і протиепідемічних заходів, успішно вжи­ваних у боротьбі з інфекційними й паразитарними хворобами.

Предметною областю епідеміології з моменту її формування була захворюваність у період епідемій. Уже на перших етапах розвитку епідеміології широко використовувались зіставлення часу й місця появи епідемій, а також характер їх виявів. Гіппократ, узагальнивши дані про розвиток епідемій у різних місцях і в різний час, увів поняття епідемічної конституції місць і років. На їх основі були сформовані міазматична й контагіозна гіпотези, що поясню­ють причини виникнення й механізми розвитку епідемій.

Епідеміологія інфекційних хвороб має специфічний, чітко окреслений об'єкт дослідження, що й визначає її якісну своєрід­ність як самостійної наукової дисципліни.

Поняття про епідемію сформувалося в давні часи на основі вивчення епідемічних спалахів інфекційних хвороб. Постійно зустрічаючись з інфекціями, людство збагачувалося досвідом щодо їх локалізації та ліквідації. Формувався також епідеміоло­гічний метод дослідження.

Вагомий внесок у пізнання внутрішніх процесів розвитку та згасання епідемій зробив український радянський епідеміолог, розробник учення про механізм передавання інфекції та класи­фікації інфекційних хвороб, організатор системи санітарно- епідеміологічних станцій у СРСР Л. В. Громашевський (1887-1979). Його вчення про механізм передавання збудника, рушійні сили епідемічного процесу, глибоке усвідомлення важливості взаємодії в ньому соціальних, біологічних і екологічних чинників дозволили Л. В. Громашевському висловити прогностичну думку, що для кожної соціально-історичної формації властивий певний епідемічний процес.

Інтенсивне розповсюдження багатьох інфекційних хвороб у роки Першої світової війни й після неї поставило перед епідемі­ологами завдання вивчати закономірності виникнення епідемічного процесу та його розвитку за різних умов життя населення. Уже тоді формувалося уявлення про рушійні сили цього складного природного явища.

Завдання епідеміології. Перед епідеміологією стоїть важли­ве завдання - шляхом максимального зниження інфекційної захворюваності, поступової ліквідації окремих хвороб звільнити людське суспільство від інфекційних хвороб.

За останні роки досягнуто різке зниження інфекційної захворюваності. Деякі інфекційні хвороби (віспа тощо) повністю ліквідовані. Захворюваність на поліомієліт у багатьох місцевос­тях зведена до поодиноких випадків.

Епідеміологія інфекційних хвороб - наука про об'єктивні закономірності епідемічного процесу (закономірності зараження людей і тварин) і способи запобігання виникненню, поширенню інфекційних хвороб серед людського населення і тваринного світу та боротьби з ними.

Мета інфекційної епідеміології полягає у виявленні закономір­ностей виникнення, поширення та припинення хвороб людини й розробці на цій основі заходів профілактики й боротьби з ними.

Завдання епідеміології зводяться до таких:

• визначення медичного й соціально-економічного значення хвороби та її місця в структурі патології населення;

• вивчення поширення хвороби в часі (по роках, місяцях, тижнях, днях), за територією й серед різних груп населення (вікових, статевих, професійних, побутових, етнічних);

• установлення причин і умов, що визначають характер поширення хвороби;

• розробка рекомендацій з профілактики й боротьби з даною хворобою;

• формування прогнозу розповсюдження досліджуваної хвороби.

Епідеміологія як наука про епідемічний процес вивчає захворюваність. Захворюваність - статистичний показник, що характеризує стан здоров'я населення, тобто кількість зареєстрованих захворювань на 100, 1 тис., 10 тис. населення певної території за 1 рік. На відміну від захворюваності хвороба - це порушення нормальної життєдіяльності організму, обумовлене функціональними чи/та морфологічними змінами, які пов'язані зі впливом на організм факторів зовнішнього (фізичних, хімічних, біологічних, соціальних) і внутрішнього середовища (генетичні дефекти) тощо.

На відміну від захворюванності, хвороба є предметом клінічної медицини. Метод дослідження, що застосовується в цій галузі - клінічний, який здійснюється з метою профілактики й лікування окремого індивідуума. На противагу клінічному, епідеміологічний метод є сукупністю методичних прийомів, заснованих на аналізі особливостей розповсюдження захворювань у просторі та часі, які призначені для виявлення проблем профілактики причин, умов (фактори ризику) і механізмів формування захворюваності з метою обґрунтування заходів із профілактики захворювань та оцінки їх ефективності (табл. 2.1). Застосування епідеміологічного методу в практиці охорони здоров'я називають епідеміологічною діагностикою.

Деякі методичні прийоми, що використовуються в епідеміології, розроблені епідеміологами, інші запозичені зі статистики, соціології, географії, клінічної медицини, гігієни, мікробіології, вірусології та інших дисциплін. Інтегрує цю сукупність методичних прийомів мета дослідження.

T∕∙ ^, * V» ∙ ∙ ∙ O ∙ I

Клінічний та епідеміологічний підходи до порушення здоров я

Епідеміологічний метод. Метод - шлях пізнання, сукупність підходів і дій, спрямованих на встановлення певних закономірностей. Хвороба - предмет клінічної медицини. Метод дослідження - клінічний, який здійснюється з метою профілактики й лікування окремого індивідуума.

Ієрархія інфекційного процесу має багаторівневий характер, включаючи низку супідрядних рівнів:

• організмений - власне інфекційний процес, взаємодіючими підсистемами якого є організмена субпопуляція паразита й система біологічної рівноваги макроорганізму;

• тканинно-органний - взаємодія локальної субпопуляції паразита та специфічної організації окремих органів і тканин макроорганізму;

• клітинний - система: особина паразита - клітина організму хазяїна;

• субклітинний, або молекулярний - взаємодія генетичних апаратів і біологічних молекул паразита й хазяїна (табл. 2.2).

Методи дослідження на різних рівнях взаємодії

За структурою епідеміологічний метод дослідження об'єднує кілька методичних прийомів: дескриптивні, аналітичні, експе­риментальні та математичного моделювання (табл. 2.3).

Таблиця 2.3

Структура епідеміологічного методу дослідження

Епідеміологічне спостереження включає описово-оціночні та аналітичні методичні прийоми. Нерідко їх застосовують у комплексі.

Структура епідеміологічного методу (методичні прийоми):

• дескриптивні (описово-оціночні, описова епідеміологія); мета: визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій і окремими нозологіями, а щодо окремих нозологій - за територіями, групами ризику й часом; формулювання гіпотез про чинники ризику;

• аналітичні (аналітична епідеміологія); мета: оцінка гіпотез про чинники ризику; визначення напрямів профілактики відповідно до чинників ризику;

• експериментальні (експериментальна епідеміологія); мета: доведення чи спростування гіпотез про чинники ризику захворю­вання; кількісне оцінювання ефективності засобів і методів профіла­ктики; побудова й оцінювання нових наукових гіпотез;

• математичне моделювання; мета: прогнозування виявів епідемічного процесу (захворюваності та ін.).

Епідеміологічний метод включає як специфічні, властиві тільки епідеміології способи дослідження, наприклад епідеміо­логічне обстеження (епідобстеження), епідеміологічний експе­римент, так і розроблені в інших галузях знання (лабораторні, ентомологічні, епізоотологічні, історико-географічні, статисти­чні та ін.), які залучаються для епідеміологічних цілей та у зв'язку з цим набувають специфічної спрямованості. Органічни­ми компонентами епідеміологічного методу є епідеміологічний аналіз і синтез даних.

Дескриптивна епідеміологія (описово-оціночна). Описо­во-оціночні методичні прийоми дають характеристику епіде­міологічної ситуації серед населення, яке спостерігається в цілому й у певних його групах у конкретних умовах місця й часу. Цей прийом спрямований на формування гіпотез про причини та умови виникнення й розвитку епідемічного про­цесу досліджуваної інфекції в конкретних умовах. Основними компонентами описово-оціночного методичного прийому є скринінг, епідобстеження епідеміологічного вогнища (метод одиничного спостереження) і статистичне спостереження (метод масового спостереження) з графічним (аналоговим) моделюванням. Скринінг - одночасне обстеження всього або частини (контингенту, колективу) населення.

При описі та аналізі епідемічного спалаху неможливо уникнути абсолютних чисел. Однак вони мало придатні для порівняння їх одне з одним. У зв'язку з цим використовують відносні величини, які називають показниками. Для цього абсолютні числа зводять до певної чисельності населення (1000, 10000, 100000).

Епідеміологічні показники ділять на дві основні групи: інтенсивні та екстенсивні. Інтенсивні характеризують рівень (частоту) явища та обчислюють не певну кількість населення, а показники захворюваності, смертності, ураженості. Екстенсивні показники, або показники структури, дозволяють охарактеризу­вати розподіл цілого на складові частини. Обчислюються вони на 100, у відсотках.

Метою описово-оціночного епідеміологічного дослідження, як було зазначено раніше, є визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій і окремими нозологіями, а щодо окремих нозологій - за територіями (де хворіють), групами ризику (хто хворіє) і часом ризику (коли хворіють), а також формулювання на цій основі первинних гіпотез щодо причин та умов або чинників ризику захворюваності.

Території ризику - це території з високими показниками захворюваності. Визначаються наявністю дії (або більш вираже­ною дією) на певній території чинників формування епідемічно­го варіанта збудника та (або) чинниками його розповсюдження.

Групи ризику - соціальні, вікові, виробничі (професійні), побутові та інші групи населення з високими показниками захворю­ваності. Визначаються дією чинників формування епідемічного варіанта збудника та (або) чинниками його поширення.

Час ризику - період дії чинників, які визначають формування епідемічного варіанта збудника та наступний період підвищених показників захворюваності, який обумовлений дією чинників поши­рення епідемічного варіанта збудника.

Чинники ризику:

1) елементи соціального та природного середовища, особли­вості поведінки людей і (або) стан внутрішніх систем організму, які збільшують ризик виникнення захворювань;

2) умови, які формують інфекційну захворюваність і включають:

а) ризик становлення епідемічного варіанта збудника;

б) ризик поширення епідемічного варіанта збудника;

в) ризик зараження;

г) ризик захворювання у випадку зараження.

Описово-оціночні епідеміологічні дослідження реалізуються через статистичні спостереження та вимірювання, скринінгові дослідження, епідеміологічне обстеження осередку.

Епідеміологічне обстеження осередку - це спосіб вивчення епідемічного осередку, що використовується для встановлення причин і умов його виникнення, виявлення джерела інфекції, шляхів і чинників її передавання, а також осіб, які мали ризик зараження. Епідеміологічне обстеження - один з найсуттєвіших видів діяльності епідеміолога.

Аналітична епідеміологія. Аналітичні епідеміологічні методи - це оцінка гіпотез про фактори ризику й визначення напрямів профілактики. Виділяють два основні аналітичні епідеміологічні методи дослідження: 1) дослідження типу "випадок - контроль"; 2) когортне дослідження.

Методи. Дослідження типу "випадок - контроль" - зіставлення інформації про схильність дії досліджуваного чинника на хворих і не хворих на дану хворобу. Однак правильність дослідження залежить від підбору груп порівняння, рівноцінності їх за всіма принципами, окрім досліджуваного (вік, професія і т. д.).

Когортне дослідження. В епідеміологічних дослідженнях когорта - це група осіб з епідеміологічною ознакою. У когорт­ному дослідженні визначають інтенсивні показники захворюва­ності в когортах, які наражаються або не наражаються на дію чинника ризику. Одне й те саме епідеміологічне дослідження, наприклад вивчення епідемії, може містити елементи когортного дослідження й дослідження типу "випадок - контроль". Вони доповнюють одне одного як у науковій, так і у практичній роботі.

Мета аналітичних епідеміологічних досліджень в охороні здоров'я полягає в оцінюванні гіпотез про умови (чинники ризику), які висуваються в процесі описово-оціночного дослідження, і визначенні напрямів профілактики відповідно не тільки до територій, груп і часу ризику, а й до можливих (гіпотетичних) чинників ризику. Аналітичні епідеміологічні дослідження спрямовані на обґрунтування й перевірку нових наукових гіпотез про причини й умови виникнення та поширення окремих захворювань, а також обґрунтування й перевірку нових напрямів профілактики.

Гіпотези (наукові, практичні) формулюються не тільки на основі даних дескриптивної епідеміології, а й у процесі теорети­чних і клінічних досліджень. Характер гіпотез визначається рів­нем знань і світоглядом як суспільства в цілому, так і конкрет­ного дослідника або наукового колективу. Не завжди вдається чітко розмежувати етапи формулювання й перевірки гіпотез. У процесі перевірки вихідних гіпотез формулюються нові гіпотези, що також підлягають перевірці.

Експериментальна епідеміологія. В епідеміології застосовують експериментальні дослідження.

Епідеміологічний експеримент - це втручання в природний перебіг епідпроцесу. Розрізняють такі методи експериментальних досліджень:

• природний експеримент;

• неконтрольований експеримент;

• контрольований експеримент;

• фізичне й біологічне моделювання епідпроцесу;

• епізоотологічний експеримент.

Контрольований експеримент. Гіпотетичні припущення про причинно-наслідковий характер зв'язку, які встановлюються в дескриптивних і аналітичних епідеміологічних дослідженнях, доводять у контрольованому експерименті.

Епідеміологічний контрольований експеримент зазвичай організовують у вигляді когортного дослідження з рандомізова- ною (випадково підібраною) вибіркою. Рандомізація має на меті такий підбір учасників за групами, щоб кожен з них мав рівні шанси опинитися в одній із груп. Після формування одна з груп піддається впливу профілактичного (лікувального) препарату або отримує рекомендації, а інша, рівноцінна за всіма ознаками, цьому впливу не піддається (контрольна група). Потім вирахо­вують захворюваність в обох групах. Залежно від характеру чинника ризику, дія якого вивчається, використовується індиві­дуальна або загальна вибірка.

Підсумком епідеміологічного контрольованого експерименту є не тільки доказ гіпотези про чинник ризику, а й кількісне оцінювання дії профілактичного засобу (заходу), тобто його потенційна ефективність.

Неконтрольований експеримент. Під неконтрольованим експериментом у епідеміології розуміють штучне втручання в природний перебіг виникнення й поширення захворювань за рахунок профілактичної діяльності органів охорони здоров'я. Наукова цінність неконтрольованого експерименту обмежена, оскільки профілактика не передбачає контрольні групи. У зв'язку з цим для одержання обґрунтованих висновків неконт- рольовані експерименти (поточну профілактику) необхідно доповнювати спостережними когортними епідеміологічними дослідженнями. Застосовують два основні підходи до оціню­вання результатів: 1) аналіз рівня, структури й динаміки захво­рюваності в різних місцях (колективах), що розрізняються за застосуванням (незастосуванням) або якістю проведення заходу; 2) аналіз рівня, структури й динаміки захворюваності в тому самому місці (колективі) у різні періоди часу, що розрізняються застосуванням (незастосуванням) або якістю проведення заходу.

Природний експеримент. Різного роду події, що супрово­джуються масовою захворюваністю або її припиненням; можуть стати, за умови їх цілеспрямованого аналізу, основою для побудови нових наукових гіпотез.

Фізичне моделювання епідемічного процесу використовують для виявлення окремих сторін його розвитку. Наприклад, розповсюдження збудників кишкових інфекцій іноді вивчають, уводячи в організм людини кишкову паличку М-17 або бактеріофаг. Це дає змогу відслідкувати шляхи поширення та джерела інфікування харчових продуктів, води та інших об'єктів навко­лишнього середовища.

Експериментальна епізоотологія. У цьому випадку експе­риментатор відслідковує особливості поширення збудника в штучно створеній групі тварин та екстраполює отримані результати на популяцію людей.

Математичне моделювання. У процесі використання аналі­тичних епідеміологічних методів здійснюється логічне моделю­вання - уявне відтворення механізму розвитку епідемічного процесу, що узгоджується з фактичними матеріалами про його вияви. За допомогою фізичного моделювання та інших експе­риментальних методів у епідеміології доводять правильність логічної моделі. При достатній вивченості механізму розвитку епідемічного процесу здійснюється математичне відтворення (прогнозування) його виявів за різних умов розвитку.

Розрізняють два методи математичного моделювання в епідеміо­логії: формально-математичне й кількісне (Ш. Д. Мошковський).

Формально-математичне моделювання - це прогнозування виявів епідемічного процесу на основі використання математи­чних формул, виведених із цифрових матеріалів, що характери­зують фактичні вияви епідемічного процесу.

Кількісне моделювання епідемічного процесу базується на використанні математичних формул, параметрами яких є конкретні чинники ризику.

Елементи формально-математичного моделювання (прогнозу­вання) використовують при ретроспективному епідеміологічному аналізі. Кількісне моделювання - сфера наукових досліджень.

Розглянемо статистичні показники, які використовують у епідеміологічному методі.

Інтенсивні епідеміологічні показники. При відносно стабільній чисельності населення можуть бути використані абсолютні цифри захворювань, які дають уявлення про добову, тижневу, місячну й річну динаміку поширення хвороби, а також про рівень захворюваності за певний проміжок часу (місяць, рік) у певній групі населення.

Однак чисельність населення (як загальна, так і в окремих групах) зазвичай коливається. Кількісне вираження захворюва­ності є необхідним для порівняння її в окремих групах населення, географічних зонах, регіонах, країнах тощо з неоднаковою чисе­льністю населення. Крім того, рівень захворюваності за одних і тих самих умов коливається при різних інфекційних захворю­ваннях. Тому для вивчення епідемічного процесу на різних територіях, у різні періоди часу, серед різних груп населення та при різних захворюваннях застосовують кількісне оцінювання виявів захворюваності з математичним вираженням показників.

Інтенсивні епідеміологічні показники визначають рівень, частоту, поширеність явища в середовищі, у якому воно відбувається.

Екстенсивні епідеміологічні показники. Екстенсивні епідемі­ологічні показники (відносні числа розподілу) характеризують частину від цілого й виражаються у відсотках.

Екстенсивні показники не дають можливості проводити кількісне оцінювання захворюваності та інших явищ так, як це має місце при аналізі інтенсивних показників.

Під час проведення епідеміологічного аналізу оцінюють вірогідність отриманих показників, а під час порівняння показ­ників - вірогідність різниці між ними.

2.1.