КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При СКВ возникают определенные изменения генотипа человека. Проявляются же эти изменения на фенотипе - т.е. совокупности прижизненно проявляемых свойств организма. Фенотип не всегда служит прямым и полным выражением генотипа, а представляет собой результат взаимодействия между генотипом и окружающей средой.

СКА - анемия гемолитическго типа, которая развивается в случаях, гомозиготных по HbS. Ее проявления достаточно гетерогенны как в детстве, так и у взрослых и пожилых людей (160). Клиническая картина вариирует в различных регионах. В тропической Африке болезнь протекает тяжелее, чем на Аравийском полуострове или в Индии.

Поскольку анемия наследственная, то представляется, что СКА должна развиваться еще в периоде новорожденное™. Однако, как правило, болезнь в этот период не проявляется. Установлено, что причиной этого является превалирование в эритроцитах новорожденных HbF, который, как указывалось выше, является фактором защиты от полимеризации гемоглобина в эритроците (162). Несмотря на наличие в эритроцитах HbF у гомозигот и в период новорожденности развивается гемолитический процесс, однако он незначителен и не проявляется клинически. Первые легкие признаки заболевания могут быть выявлены в младенческом возрасте - 3-6 мес. Показано, что уже к 3-м месяцам жизни содержание HbF значительно снижается и это ведет к проявлению болезни. Разумеется, течение этого процесса подвержено индивидуальным колебаниям. У детей гомозигот по FibS скорость снижения содержания HbF меньше, чем у

24

здоровых, что, по-видимому, также является эволюционным приспособительным приобретением.

Показатель содержания HbF в крови определяет интенсивность гемолитического процесса.

Обычно замена HbF на взрослый заканчивается примерно к 1,5-2 годам жизни, то есть в том возрасте, когда дите квалифицируется по возрастным периодам как «ребенок».

В связи с таким ходом замены HbF на взрослый, возрастом, в котором наиболее часто устанавливается диагноз СКА, также являются 1,5-2 года. До этого возраста у большинства детей заболевание диагностируется случайно, по причинам, непосредственно не связанным с заболеванием, или при систематическом наблюдении за другими детьми в семье.

До 3-х лет дети могут развиваться нормально, но у тех, у кого по той или иной причине рано возникает тяжелая анемия, могут наблюдаться определенные изменения скелета.

У ряда больных СКА возникают изменения в костях скелета и черепа с развитием типичного внешнего вида: удлиненный нижний сегмент тела, часто сочетающийся с дорсальным кифозом и люмбальным лордозом, куполообразное высокое небо, выступающий лоб и «башенный» или квадратный череп (рис.4).

Обычно эти изменения связывают с развитием анемии с детства, хронической гипоксией жизненно важных органов, постоянными серповидно конфликтным и ситуациями в костной ткани. Однако могут быть и другие объяснения. Во-первых, известно, что ген серповиднети плей-отропен и, поэтому, костные изменения являются отражением такого эффекта гена. Во-вторых, может быть обсуждена гипотеза полигенности этих изменений, когда одновременно у таких людей имеет место эффект поражения 8-й хромосомы {см. ниже). Наверное, стоит прислушаться к высказыванию генетиков Мсрфи и Чейз (122): «Трудно себе представить, что какое-то состояние обусловлено действием только одного гена и исключает влияние всех остальных, и, наоборот невозможно предположить, что на один признак абсолютно одинаково влияют несколько генов».

::

Рис.

Проведя тщательные измерения разнообразных челюстно-лицевых признаков у 104 больных СКА daCosia et al. (76) нашли у большиства разнообразные, от умеренной до выраженной степени, нарушения (изменения прикуса, взаимоотношений верхней и нижней челюсти, губ). Подобные изменения, как правило, развиваются лишь у гомозигот или у двойных гетерозигот (например, S+талассемия).

У гетерозигот может иметь место лишь высокое небо, остальные же признаки практически не встречаются. В наших исследованиях высокое твердое небо встречалось у 25,8% больных СКА.

В литературе высказывается мнение, что в маркерных семьях новорожденных следует с первых же дней жизни проверять на серповидный гемоглобин и гомозиготность и при ее выявлении проводить профилактические меры. Это значительно снижает частоту тяжелых проявлений болезни в подростковом возрасте.

Взрослые больные могут иметь различный внешний вид. Aschcroft et al. (45) считают возможным выделить 2 группы, одна из которых отличается характерным внешним видом. Это худые индивиды высокого роста, имеющие все упомянутые признаки, патогномоничные для данного заболевания. К другой группе относят индивидов, не обладающих типичным для СКА внешним видом. Среди наших больных встречались лица лишь второго типа. Отмечают также относительное снижение массы тела у больных, связанное с отставанием в физическом

26

развитии в целом. По нашему материалу снижение массы тела было незначительным и встречалось лишь у 7,58% больных.

В литературе имеются также сообщения о задержке полового развития больных. В группе пациентов африканского происхождения Ю.Н. Токаревым оно отмечено у 15%.

Представляет значительный интерес данные ряда авторов о том, что причиной отставания физического и полового развития является недостаток цинка. Проведенное Ю.Н, Токаревым и соавторами (17) обследование 60 больных подтвердило данные о дефиците этого микроэлемента в организме. В то же время, авторы считают, что назначение этого препарата не дало ожидаемого положительного эффекта.

Как правило, СКА не сопровождается снижением уровня интеллектуального развития. В то же время отмечено, что у детей, особенно с тяжелыми формами болезни, часто бывают низкие показатели успеваемости (ввиду вынужденного пропуска школьных занятий и по ряду других причин - более подробно об этом см. ниже в главе «Психосоциальные моменты СКА»). Мы не проводили специальных исследова-ний этого плана, но, у гомозигот и двойных гетерозигот достаточно часто бросается в глаза общая интеллектуальная отсталость.

Одними из характерных проявлений СКБ являются различные кризы (80). У больных обычно встречаются кризы 2 типов: вазоокклюзионные или болевые и гемагологические. Нередко отмечается сочетание этих двух типов кризов (1).

Гематологические кризы встречаются значительно реже, чем болевые (по данным Ю. Н. Токарева всего у 27% больных).