7.2 Основы лицензирования и связь с медицинским образованием

Во времена Американской Революции, было около 3500 установленных медицинских практиков на той территории, которая в последствии стала США, но только 400 из них получили некоторое формальное образование, а менее 200 имели степень.

Два основных технологических прорыва радикально изменили природу медицины: анестезиология (избавление от боли) и антисептики (уничтожение бактерий). Хотя хирургия и практиковалась со времен возникновения человечества, отсутствие анестезии, означало, что большинство операций могли длиться только несколько минут, и даже тогда многие пациенты впадали в шок и умирали. Другой проблемой были послеоперационные инфекции, которые отнимали столько же жизней, сколько и заболевания, которое лечили. Очень мало солдат, погибших в ходе гражданской войны, были убиты в бою; большинство умирало в больницах дни или недели спустя. Сегодня, большинство из тех раненных солдат можно было бы спасти. Анестезия и антисептики изменили хирургию: от последнего средства для отчаянных пациентов, которые иначе умрут, до обычной процедуры, используемой для лечения многих заболеваний.

Законный контроль за врачами принадлежит органам лицензирования штатов, но предложение определяется контролем за количеством студентов, допущенных до поступления в медицинскую школу (а также количеством выпускников иностранных медицинских ВУЗов, допускаемых до обучения в США, которые обычно остаются и практикуют). В отличие от студентов школ права, многие из которых не заканчивают обучения или закончив обучение проваливают экзамен на адвоката, или кто сдает экзамен на адвоката, но не может найти работу, почти все студенты-медики получают дипломы и практикуют медицину. Есть экзамены и в школах, и после их окончания, но почти все их сдают, а ограничения по количеству обеспечивают то, что каждый желающих может найти рабочее место в медицине. К окончанию Депрессии старая система laissez-faire нерегулируемой медицинской практики с свободным допуском, была полностью заменена на современную систему медицинского лицензирования, контроль предложения оставался за школами (которые, в свою очередь, контролировались комитетом АМА и ААМС (Ассоциация Американских медицинских колледжей) по медицинскому образованию).

Основной трудностью применения лицензирования на практике было то, как поступить со всеми действующими врачами, которые не получили образования.

Контроль АМА (Американской медицинской ассоциации) за предложением врачей, 1930-1965

С введением реформы, сокращающей количество вновь приходящих людей в профессию и заставляя неквалифицированных старых практиков уйти из бизнеса, предложение врачей значительно снизилось с уровня в 1,73 доктора медицины (M.D.) на 1000 населения до 1,33 доктора медицины в 1930 году (Рисунок 7.1). Предложение врачей оставалось постоянным на этом уровне в течение последующих тридцати пяти лет. Но развитие медицины значительно увеличило спрос, повлиял на него и рост персональных доходов в течение этих четырех декад. При постоянном предложении и растущем спросе, росли заработки врачей, как показано на рисунке 6.3. Была выражена озабоченность тем, что врачей было недостаточное количество и было высказано опасение в том, что возник дефицит.[104]

Было несколько вариантов устранения дефицита.

Закон о помощи в получении образования Доклад Флекснера

Рис. 7.1 Предложение врачей в США на 1000 человек населения

Ответ организованной медицины поставщикам заменителя принял две формы: слияние и конкуренция, и всеобщая война.

Хиропрактики, который обычно опираются только на спинные манипуляции в лечении заболевания и по-прежнему обучают несколько практиков в коммерческих школах, были жестоко и безжалостно атакованы АМА.[107] Законы о лицензировании не допускают хиропрактиков к медицинской практике, и такое положение не изменилось, хотя АМА не смогла запретить практику хиропрактиков, ни даже заставить своих челнов отказаться от направления своих пациентов к хиропрактикам. Хотя в некоторой степени оппозиция АМА по отношению к хиропрактике основывается на отсутствии научного обоснования методов лечения манипулированием, в большой степени она имеет экономические мотивы. Расторжение договора: Значительной увеличения количества студентов медиков в 1970-1980

Под контролем АМА и медицинских школ, выпускалось достаточное количество докторов медицины и докторов осеопатии для достижения соответствия росту населения США (около 1 процента в год), а не росту спроса, связанному с улучшенной технологией или более высокими доходами.

По существу, ухудшение ситуации и бездействие АМА заставили правительство в одностороннем порядке разрушить старую систему. Конгресс принял закон о помощи в получении образования по медицинским профессиям в 1963 году, заставив медицинские школы принимать большее количество студентов и разрешив большему количеству иностранный врачей иммигрировать в США. В ответ на этот закон и последующие к нему поправки, предложение врачей постоянно росло до 1,61 врачей на 1000 населения в 1970, 2,02 в 1980, 2,44 в 1990, и 2,94 в 2000 – больше чем в два раза по отношению в уровню предложения, наблюдавшемуся с 1930 году по 1965 (см. рисунок 7.1 и 7.2). Количество поступающих студентов увеличилось почти вдвое в течение 10 лет, от 8759 в 1965 году до 15351 в 1975. Правительство использовало два метода для того, чтобы способствовать этому повышению.[108] Во-первых, было построено больше медицинских школ. Во-вторых, было предложено дополнительное финансирование существующим школам при условии роста количества принятых студентов, по крайней мере, на 5 процентов каждый год. К этому времени, федеральное финансирование и финансирование штатов насчитывало до 63 процентов финансирования медицинских школ; поэтому школы не смогла бы сопротивляться, даже имея такое желание. В то же время, изменения правил иммиграции были приняты для оказания поддержки «испытывающим дефицит» видам деятельности, включая врачей. Выпускники зарубежных ВУЗов составили 6 процентов всех практикующих врачей в 1960 году, но в 1965 году это отношение увеличилось до 12 процентов и а последствии выросло до 17 процентов в 1970 году 20 процентов в 1980 году.

Давление образования: фиксированный внутренний процент получивших образование 1980-2002

Количество обучающихся резидентов постоянно росло в 1970-е, стало казаться, что врачей уже много. АМА высказывало опасение о потенциальном излишке, проводя несколько исследований в целях показать, что США обучают слишком большое количество врачей, и что зарубежные выпускники больше не нужны. Такие аргументы были успешны и помогли установить контроль за предложением в профессии, и к 1980 общественное мнение изменилось. В 1981 году доклад национального консультативного комитета по медицинскому образованию (GMENAC) содержал в себе прогноз растущего избытка, который увеличивал вероятность того, что в будущем некоторые врачи столкнуться с безработицей.[109] Поток иностранных выпускников уже был значительно сокращен изменением в законе об иммиграции, включенным в закон о помощи в получении образования специалистам здравоохранения 1976 года. Теперь предпринимались попытки сократить рост числа врачей в США. Больше не строились медицинские школы. Численность классов была ограничена законом.

Доктора медицины Иностранные выпускники Доктора остеопатии

Рис. 7.2 Изменения в предложении врачей США 1950-2002

Количество студентов первого курса, претендующих на получение степени доктор медицины, достигло своего максимума в 1981 и составило 17320 человек, с тех пор удерживалось на уровне ниже этой границы (16875 в 2002). Поскольку число выпускников медицинских школ перестало соответствовать росту численности населения США, и тем более росту технологий и доходов, который увеличивали эффективный спрос, весь рост предложения за последние двадцать лет был обусловлен следующими источниками: 1) отложенный эффект «бума врачей» 1965 – 1975, 2) увеличение иммиграции врачей не американцев, и 3) повышение производства врачей не докторов медицины.

Поток вновь вступающих в профессию и запас врачей

Хотя количество студентов, поступающих в медицинские школы, увеличилось на 50 процентов с 1968 до 1973 года, это не имело немедленного эффекта на предложение врачей, поскольку эти студенты все еще обучались в школах в течение четырех лет. И даже тогда, неожиданный рост числа докторов медицины вызвал только постепенный рост предложения врачей. Чтобы понять почему, необходимо проследить жизненный цикл работы, отделяя запас врачей (количество, доступной в любой момент времени) от потока вновь поступивших и уходящих на пенсию, увеличивающих и уменьшающих рабочую силу. Предположим, средний врач начинает практику в 33 года, а уходит на пенсию в 66 лет. Если одинаковое количество врачей будет начинать работать каждый год и уходить на пенсию через 33 года, 1/33 или 3 процента всех практикующих врачей будет уходить на пенсию каждый год, а другие три процента будут приходить. Количество врачей в практике (запас врачей) будет оставаться постоянным из года в год на одном уровне. Что произойдет, если нация решил удвоить предложение врачей, увеличивая количество студентов каждый год вдвое? Через 33 года врачей будет больше в два раза, или на 100 процентов. Но в течение первого года врачей будет больше только на 3 процента. Количество новичков будет в два раза больше, чем ранее, или 2´3%=6% от общего количества, а количество уходящих на пенсию останется тем же, на уровне 3 процента, прирост составит 3 процента в первый год, 6 процентов во второй год, 9 процентов через три года, и так далее. Действительная реакция будет медленнее, поскольку будет восьмилетний лаг, в течение которого новые студенты закончат резидентуру и станут практикующими врачами. Полный эффект «бума врачей» 1965-1975 годов (и последующий провал) не будет полностью выявлен, пока это количество новый врачей не пройдет через все профессиональные ступени и не закончит свою трудовую жизнь, то есть в течение в 2000 по 2025 год (см. рисунок 7.3).

Иммиграция иностранных выпускников – медиков

Количество иностранных медицинских выпускников, практикующихся в США, увеличилось вдвое в течение 3 лет с 15154 в 1960 году до 30925 в 1963, 15000 человек дополнительно приехали в течение следующих четырех лет. К 1980 году иностранных выпускников (IMG), практикующихся в США было 97726 человек, 20 процентов от общего предложения врачей. Не смотря на продолжающиеся ограничения по иммиграции, количество иностранных выпускников увеличилось с 1980 года до 2000 года и теперь составляет 24 процента всех практикующих врачей.[110] Хотя количество иностранных выпускников, вступающих в резидентуру в США было ограничено до 6000 в год с 1995 года, эффект большого количества вступивших в резидентуру с 1988 по 1995 год будет увеличивать этот показатель еще в течение нескольких декад.

Рост количества врачей не докторов медицины

Хотя и в меньших масштабах, рост врачей не докторов медицины (в первую очередь докторов остеопатии) был еще более быстрым. В 1970 году, около 12600 докторов остеопатии составляли всего 4 процента от всего предложения врачей. В то время как количество докторов медицины сохранялось постоянным на уровне 17000 с 1980 по 2000 год, количество выпускников докторов остеопатии выросло с 1059 до 2304.[111] Количество школ остеопатии выросло с 14 до 19, численность классов увеличивалась, доктора осеопатии составили еще большую часть выпускников – медиков США, вступающих в программы резидентуры.

Рис. 7.3 Запас и поток врачей