6.6 Лицензирование: качество или прибыль?

Лицензирование - это коллективное расширение агентских отношений врача и пациента. Не только индивидуальные пациенты доверят своим врачам действовать как их потенциальные агенты, все мы вместе коллективно выбрали профессионалов в области медицины в качестве наших общих агентов, чтобы решать, кто может заниматься медициной.

В средствах массовой информации и экономистами часто обсуждается вопрос, насколько лицензирование служит интересам пациента (увеличивая качество услуг) или врачей (повышая цены и доходы).[91] Такие обсуждения, ограниченные точкой зрения одной из сторон упустили следующий факт: общественная система в демократии является формой обмена и должна служить интересам обеих сторон, чтобы ее приняли. Согласно фундаментальной теореме обмена, и врачи и пациенты должны выигрывать от лицензирования.

Как лицензирование увеличивает выгоды врача?

Лицензирование радикально меняет структуру рынка. Гибкая кривая предложения заменяется фиксированным предложением – графически вертикальная линия, поскольку количество не меняется с ростом цены (см. рисунок 6.2). Ч той точки зрения. что предложение услуг врача ограничено лицензированием, цены выше настолько что все доктора могут наслаждаться своими более высокими доходами (конечно, это означает, что некоторые люди, которые пожелали стать врачами не смогли этого сделать).

Рассмотрение спроса на услуги врача как спроса на средства производства, влечет за собой 2 возможности увеличения доходов: 1) повышение цены замены, такой как хиропрактики или медсестры и 2) повышения спроса на результат. Эффективная цена многих видов замены врачей может быть чрезмерно высокой в виду запрещения некоторых действий (выписывая рецептов, осуществления операций, госпитализации). Менее экстремальными, но также эффективными являются правила, которые ограничивают медицинское страхование по покрытию услуг, предоставленных только врачами, или под руководством врачей. Даже если поставщик услуг замены желает предоставить услуги по более низкой цене, они по-прежнему будут стоить для пациента больше, потому что ему придется оплатить весь счет из своего кармана. Страхование было наиболее важным фактором в повышении общего спроса на медицинские услуги. Врачи сыграли главную роль в распространении страхования и создании правил системы оплаты (например, тарифы UCR, отдельные профессиональные тарифы для рентгенологов и патологов), которые увеличили экономическую силу врачей. Работающие в больницах специалисты, такие как рентгенологи и патологи боролись за применение RBRVS и договоров покупки управляемого медицинского обслуживания, которые дают больше контроля плательщикам и повышают ценовую конкуренцию между поставщиками. Профессиональные действия также напрямую повышают спрос, как через новые медицинские открытия, так и через мониторинг и контроль качества таким образом, что пациент больше желает посетить лицензированного практика.

Рис. 6.2 Спрос и предложение в условиях лицензирования

Реакция спроса и предложения в лицензированных и нелицензированных профессиях

Чтобы проиллюстрировать динамику рынка по предложению лицензированных и нелицензированных работ, сравним врачей с медицинскими администраторами на рисунке 6.3. Администраторы часто получают степень магистра администрирования здравоохранения (M.H.A.) на заре своей карьеры, но многие стоят карьеру без получения степени, а другие получают степень магистра бизнес администрирования (M.B.A.) или магистра наук (М.S.) в школах бизнеса, медицины, государственной политики и сферы услуг.[92] Важным является то, что нет центрального контроля над числом людей, которые могут получить профессию, нет лицензирования или специальных требований по образованию, нет законного ограничения на практику непрофессионалов. Администраторы обычно начинают с скромного оклада от $30000 до $60000 как и большинство людей со степенью M.B.A., и строят карьеру на организационных должностях. Хотя некоторые администраторы в конечном итоге получают большие оклады, многие из них застревают на среднем уровне, многие полностью уходят из этой области. Таким образом, заработки администратора полностью зависят от его личных качество и опыта и поэтому в большей степени изменчивы. Заработки врача являются частью «ренты» монополии, увеличение прибыли разделяется профессией в целом, и поэтому заработки не только выше, но и являются более стабильными. Хотя и врачи, и администраторы наблюдают повышение своих заработков с накоплением опыта, для врачей рост является более постоянным и виртуально никогда не прерывается безработицей.

Сравнительные эффекты повышения спроса показаны на рисунке 6.3. Для врачей, которые лицензируются, виртуально все повышение спроса ведет к росту доходов, потому что отсутствует гибкость предложения.

Рис. 6.3 Сравнение спроса и предложении с и без лицензирования

Как лицензирование повышает качество?

Можно повысить качество, отзывая лицензии врачей, чья медицинская практика является некачественной, но такие отзывы редки.[93] Качество практики врача зависит от первоначального отбора тех, кому разрешается заниматься этой профессией, обучения, которое они получают, и усилий практикующих врачей, направленных на отслеживание действий друг друга и применение неформальных санкций (изгнание из профессиональной группы, отказ в привилегиях больницы, отказ от направления новых пациентов, чтобы разделить возможности бизнеса).[94] Возможность применения санкций и отбора будет значительно снижена, если убрать выгоды монополии. Поскольку ограничения лицензирования гарантируют успешным абитуриентам карьеру с высоким доходом и престижем, многие студенты пытаются поступить в медицинские школы. После окончания обучения они усердно работают, чтобы не потерять титул. Деньги и сила. которую человек получает, становясь врачом, форма выгоды монополии, слишком привлекательны чтобы от них отказываться. Если доктор может получать больше денег и удовлетворения, работая в банке, страховой компании, или при другой карьере, зачем волноваться за медицинскую лицензию? Цена возможности утраты лицензии настолько значима.

Ценность лицензии зависит от престижа медицинской профессии в целом; поэтому, каждый врач имеет стимул сохранять профессиональное лицензирования, отбирая только лучших кандидатов для этой профессии и продолжая убеждаться в том, что все врачи насколько хорошо заботятся о пациентах, насколько это возможно, а спрос остается высоким.[95] Отбор только лучших кандидатов для обучения в медицинских школах означает, что выпускники будут лучшими в независимости, от того, сколько они выучили в медицинской школе. Престиж и доходы играют большую роль, привлекая студентов. Стимул для студента получать долгое и сложное также состоит в ожидании высоких доходов в будущем. После получения диплома, угроза потери таких экстраординарных перспектив является стимулом для сохранения конкуренции и поддержания лицензирующего органа. Существование таких выгод монополии служит как денежное выражение выгод, которые могут быть утрачены, разновидность коллективных гарантий профессии по обеспечению услуг хорошего качества всеми ее членами.

Наблюдение, что некоторые особенные ограничения на медицинскую практику не имеют прямого влияния на качество, привело некоторых экономистов к вопросу, защищает орган лицензирования общественные интересы или частные экономические интересы его членов. Применение фундаментальной теоремы обмена указывает на то, что между двумя сторонами нет конфликта, и они могут поддерживать друг друга. Отельное ограничение на медицинскую практику может напрямую не повышать качество, но его устранение приведет к снижению качества, в результате отмены выгод монополии, которые обеспечивают стимул для профессии контролировать саму себя. Лучшим тестом насколько лицензирование повышает качество будет рассмотрение того, как строгость лицензирования зависит от вида медицинской практики – где и когда «договор лицензирования» в большей вероятность будет поддерживаться пациентами и врачами.

Проверка гипотезы качества: строгое и нестрогое лицензирование

Лицензионное законодательство предполагает, что до уровня обучения врача, которое может заметно влиять на качество и вероятный результат лечения, эффективное профессиональное лицензирование может не возникнуть или будет слабо поддерживаться. До 1900, лицензирование продвигалось врачами для улучшения их экономического статуса, что продемонстрировано их шумной поддержкой таких законов в законодательных органах штатов. Но законы по лицензированию не могли получить широкую политическую поддержу до того как медицинская наука достигла такого уровня, при котором знания играли важную роль.[96] Сила лицензирования была направлена не только на повышение эффективности, но и на повышение опасности, связанной с использованием хирургии или сильнодействующих лекарств.

Некоторые виды медицинских услуг, такие как кардиохирургия, являются в действительности опасными и требуют большого мастерства. Плохой кардиохирург может иметь уровень смертности в пять раз выше хорошего кардиохирурга.[97] Придавая большое влияние измеримым индикаторам качества врача (обучение, записи медицинской практики, мнения коллег), мы ожидаем от лицензирования большой строгости в отношении кардиохирургов (см. таблицу 6.5). В этом суть. Хотя по закону нужно получить лицензию врача, чтобы практиковать кардиохирургию, на практике врачу виртуально запрещается это делать, если он не прошел резидентуру, не участвовал в научно-исследовательских работах университета по своей специальности и не получил доступ к привилегиям больницы после одобрения коллег, которые наблюдали за ним, пока он был ассистентом на ряде операций. Такие обязательные дополнительные проверки делают очевидной строгость ограничений лицензирования. Наоборот, есть медицинские услуги, которые гораздо менее опасны и требовательны, такие как операции по удалению мозолей с ног. Хотя такие операции можно осуществлять с большим или меньшим опытом, они не стоят жизни. В таком случае не требуется резидентура или отзывы медицинских сотрудников больницы, кроме того мозоли обычно удаляют врачи-ортопеды, специализирующиеся на лечении заболеваний стоп, не являющиеся лицензированными докторами медицины (M.D.s.), хотя они обычно лицензированные врачи-ортопеды, специализирующиеся на лечении стоп (D.P.M.s.). Отсутствие специальных ограничений медицинского персонала и существование альтернативной профессиональной сертификации говорят о том, что лицензирование по лечению заболеваний ступней нестрогое. Рефракции для выбора очков, также измеряются конкурирующими специалистами (M.D. офтальмологами или O.D. оптиками) при нестрогом лицензировании. Душевное здоровье является специальностью с широким кругом профессионалов – психиатры (M.D.), психологи (Psy.D. доктора психологии или Ph.D. доктора философии), семейные врачи и консультанты (C.A.C., M.S.W., AAMFT и другие), и даже медиумы (гадающие по ладони, говорящие о прошлых жизнях, рассматривающие ауру) - и таким нестрогим лицензированием, кто почти каждый может помочь вам с вашими проблемами. Существует значительный риск жизни при душевном заболевании, и большее количество людей умирают от злоупотребления алкоголем или наркотиками и депрессии, чем от многих других болезней, но профессионал не всегда имеет существенное преимущество перед клиентом при выборе терапии и терапевта, поскольку очень важна персональная совместимость. Тяжело добиться понимания от психолога, которого вы презираете, или который презирает вас, но кардиохирург может не обладать навыками межличностного общения, но сделать хорошую операцию.

Таблица 6.5

Строгое и нестрогое лицензирование

Нестрогое	Лицензирование	Строгое
Потребители могут выбирать		Только опытные специалисты делают верный выбор
Низкий риск		Высокий риск
Неопределенность невелика		Информационная асимметрия велика
Пример: врач-ортопед, специализирующийся на лечении стоп, очки		Пример: нейрохирургия по трансплантации органов

С увеличением степени и значимости информационной асимметрии между пациентов и профессионалом, лицензирование становится более строгим. В тех видах услуг, где разница невелика, лицензирование нестрогое. Для кардиохирургии, техническая квалификация важнее всего и хорошо оценивается профессиональными стандартами. Медицинское лицензирование дополняется привилегиями больницы, ограничениями страхования и так далее. Для разбитого сердца психиатр M.D. может оказаться эффективным не более, чем полный сочувствия медиум, которому доверяет пациент и для консультаций есть множество типов лицензирования, все из них нестрогие.