Медицинские, социально-экономические и научно-практические основы оценки качества медицинской и стоматологической помощи

Повышение качества медицинского обслуживания населения является одной из стратегических и важнейших задач развития современного здраво­охранения (3, 6, 31, 33, 39, 60, 65, 66, 74, 83, 94, 107, 142, 159, 168, 224, 232).

Вопросы качества оказания стоматологической помощи населения и от­дельных ее видов в последние десятилетия находятся в центре внимания оте­чественных ученых и врачей практического здравоохранения. Реформы, про­водимые в стоматологии, в конечном итоге привели к формированию устой­чивого рынка стоматологических услуг с развитой сетью негосударственных стоматологических организаций. Особую актуальность проблема обеспече­ния качества приобрела в последние десятилетия в сфере оказания стомато­логических услуг населению. Это обусловлено, прежде всего, формировани­ем института защиты прав потребителя и многими другими факторами (6, 19, 23, 28, 50, 84, 90, 91, 94, 151, 159, 168, 176).

Не смотря на бурное развитие стоматологии, как отрасли медицины, стремительное вхождение на российский рынок современного медицинского оборудования и технологий, по мнению Шестакова В.Т. и соавт. (170) в це­лом стоматологическая служба страны за последние годы характеризуется определенной степенью стагнации и отсутствием четких научно- практических направлений реформации и перспектив последующего разви­тия. Авторы считают, что в стране наблюдается несоответствие между высо­ким научно-практическим потенциалом стоматологии и возможностями реа­лизации ее разработок с целью повышения: стоматологического здоровья на­селения; объемов и качества стоматологической помощи населению; уровня и качества стоматологической помощи населению.

Множество работ последних лет направлено на обоснование организа­ционно-экономических принципов реформирования стоматологии, в основе которого вопросы, связанные с необходимостью повышения качества оказа­ния стоматологических услуг населению (23, 28, 32, 33, 84).

Современный этап развития научно-практической деятельности в облас­ти организации стоматологической службы характеризуется, в том числе, и утверждением обязательности проведения контроля и экспертизы качества медицинской помощи населению на законодательном уровне. По мнению Кулакова А.А. и соавт. (65) необходимость мониторинга качества стоматоло­гической помощи на законодательном уровне ставит работников всех орга­нов и организаций, связанных с деятельностью стоматологической службы перед реальным фактом обязательного внедрения современных технологий повышающих качество стоматологических услуг. Основными составляющи­ми данной технологии являются меры направленные на повышение требова­ний к качеству; предупреждение конфликтов; профилактику судебных раз­бирательств; разработки и последующее внедрение научно-методической ос­новы формирования системы управления качеством.

На заседании Коллегии М3 РФ №5 (18-21 марта 2003 г.) «Об итогах ра­боты органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повыше­нию качества медицинской помощи населению» была принята отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.» (111).

В данной программе подчеркнута необходимость разработки и внедре­ния единой стратегии непрерывного улучшения качества медицинских услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, гармонизиро­ванной с международными стандартами в области обеспечения качества в здравоохранении. Кроме того, предполагался переход к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью для пациентов с учетом экономической целесообразности их применения.

Приходится констатировать, что данная программа к настоящему моменту не реализована.

Ожидания качества полученных стоматологических услуг у пациентов чрезвычайно высоки. Повышается значимость и юридических аспектов взаи­модействия, прежде всего связанных с качеством стоматологических услуг. В этих условиях требуется решение правовых, организационных, управленче­ских и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономиче­ские стимулы с этическими аспектами доступности стоматологической по­мощи и обеспечения ее качества (31, 39, 69, 76, 84, 93, 170).

Здравоохранение России в настоящее время находится в стадии анализа десяти лет реформ, десяти лет поиска, надежд и разочарований. Во многом это обусловлено неудовлетворительным качеством оказываемой помощи, что вновь привлекает особое внимание к этой проблеме и требует поиска путей ее решения, а также неблагоприятной ситуацией в области охраны здоровья населения на фоне малоэффективного использования выделяемых на эти це­ли средств и материальных ресурсов (89, 172).

Административный регламент Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи определил ряд положений, в соответствии с которыми осуществляется контрольно-надзорная функция по оценке соответствия ока­зываемой медицинской помощи требованиям, установленным стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицин­ской помощи (114).

В тоже время в настоящее время нет стандартов лечения разрушенных зубов, в частности при применении техники прямой эстетической композит­ной реставрации, что не позволяет регламентировать работу ЛПУ стоматоло­гического профиля различных форм собственности и конкретно врача- стоматолога.

По данным исследований Пашиняна Г.А. (104), в структуре всех жалоб населения в суды по гражданским искам стоматология находится на первом месте, составляя 38,0%. При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие ос­ложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и преду­преждению. При этом надо четки разграничивать ошибки, допущенные вра­чом-стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками (141, 150).

До настоящего времени в здравоохранении идет активное совершенст­вование методик по обеспечению качества медицинской помощи. Большой интерес вызывают работы W.E. Deming (186), L.G. Rosenfeld (216), S.E. Rice (217), J.F.

Активно предпринимаются попытки внедрения стандартов лечения, ко­торые связаны, прежде всего, с организацией медицинского страхования и экономией финансовых средств, при этом во многом учитывается и зарубеж­ный опыт (37, 38, 62, 94, 167, 182, 208, 216, 236).

Смена политико-экономической системы, переход к рыночным отноше­ниям довольно быстро показали, что существующая стоматологическая сеть уже не отвечает требованиям времени и ее нужно менять. Причинами, сдер­живающими эффективное проведение реформ стоматологической службы, являются отсутствие достаточной и адекватной нормативно-правовой базы, недостаточно отлаженные экономические механизмы, отсутствие систем обеспечения и гарантий качества оказываемых услуг (23, 28, 56-58).

Отдельные работы посвящены вопросам маркетинговых исследований в стоматологии, изучению спроса на стоматологические услуги, рекламе (6, 23, 62, 80, 90, 99), что, по мнению авторов, является одним из элементов в общей системе управления качеством.

Следует отметить, что данные работы в основном носят характер эконо­мических исследований с целью решения конкретных прикладных задач раз­вития негосударственных стоматологических организаций на рынке меди­цинских услуг и достижения их эффективности. (56, 58, 139, 160).

По мнению многих авторов, использование стандартов медицинской помощи - самый эффективный и надежный из всех существующих, хотя и не самый легкий путей повышения качества медицинской и в частности стома­тологической помощи (3, 20, 25, 32, 38, 53, 60, 66, 69, 94, 142, 164, 204, 225).

Положительной стороной внедрения стандартов является решение ряда проблем, возникающих при оказании качественной медицинской помощи: недостаточная квалификация персонала, в том числе врачей, дублирование диагностических обследований, затруднения при выборе альтернативных ле­чебно-диагностических методов, неадекватное использование дорогостоящих методов профилактики, диагностики и лечения, неэффективное использова­ние имеющейся ресурсной базы. Важным моментом является то, что создан­ные стандарты могут быть дополнены и усовершенствованы по мере получе­ния новых достижений в медицине.

Внедрение стандартов, по мнению Кочубея А.В. (62) является сложной в плане практической реализации задачей. Можно выделить основные состав­ляющие стандартизации в целом: во-первых, это определение именно тех ус­луг, которые требуют стандартизации, во-вторых, создание протоколов на принципах клинической практики и экономической эффективности. Их соз­дание должно основываться на принципах доказательной медицины, что по­зволит более эффективно использовать лечебно-диагностические методы, снизить затраты на здравоохранение и одновременно повысить качество ме­дицинской помощи.

В основных положениях концепции стандартизации медицинской по­мощи Стародубов В.И. и соавт. (149) выделяют следующие основные прин­ципы: консенсуальности, значимости, комплексности, проверяемости. К стандартам можно отнести также практические руководства, клинические

протоколы, стандартные рабочие процедуры, сертификации продукта и стан­дарты деятельности.

Таким образом, изучение зарубежного опыта и данных отечественных исследований позволяет заключить, что внедрение стандартов позитивным образом сказывается на деятельности медицинских учреждений и врачей.

Управленческая деятельность современного руководителя, по мнению Щепина О.П. и соавт. (172, 173) начинает строиться на основе реализации концепции тотального управления качеством, предусматривающей непре­рывное улучшение качества на основе доказательной медицины.

Эта идея быстро распространилась и нашла сторонников в разных стра­нах мира. Понятие «доказательной медицины» было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году без четкого определения. Одно из толкований этого термина дают D-Sacker и соавт. (225): «Медицина, основанная на доказательствах, - добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических испытаний. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохране­ния (34, 90, 151, 175, 202, 224).

Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о многообразии концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи и, в первую очередь, это связано с трактовкой понятия «обеспечение качества». В зарубежной литературе можно встретить множество различных определений концепции обеспечения. A-Donabedian (192) определяет обеспечение как «...деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение качества медицинской деятельности (услуги)».

H.V-Vuory (232) считает, что обеспечение качества означает фактиче­ское его измерение с принятием мер в целях изменения производства меди­цинских услуг в желаемом направлении. Обеспечение качества всегда пре­

следует политическую цель — улучшение. Обеспечение качества - это' в ос­новном оценочная деятельность».

Согласно определению американского специалиста по обеспечению ка­чества в оказании амбулаторной медицинской помощи P.H.Palmer (213), кон­цепция качества - это «процесс измерения качества, оценки и анализа вскры­тых недостатков и принятия системы мер по улучшению работы с после­дующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систематическая, циклическая деятельность с использованием стандартов».

Согласно высказываниям американского специалиста в области посто­янного улучшения качества D.M.Berwick (179), обеспечение качества - это «систематический подход к преобразованию управления организацией в со­ответствии с происходящими изменениями в рабочей ситуации».

Определенную сложность в решении проблем качества медицинской- помощи представляет отсутствие единого понимания содержания качества медицинских услуг среди подавляющего большинства врачей, руководителей здравоохранения, работников страховых медицинских организаций, научных работников и населения. Доказана необходимость осуществления общего ру­ководства качеством с помощью системы качества, рассматриваемой как со­вокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов. В этот период делаются акценты на теоретические аспекты оценки качества, принципы формирования системы управления качеством, роль и значение стандартов, создание нормативно-правовой документации (4, 24, 89).

В настоящее время созданы теоретические предпосылки для внедрения в практическую деятельность врачей принципов всеобщего управления качест­вом медицинской помощи на основе ИСО 9000:2000, ИСО 9001:2000 и ИСО 9004:2000. Важно отметить, что в стандартах ИСО серии 9000 представлен новый взгляд на качество. Это переход от узкого понимания "обеспечения качества", существующего отдельно от общего управления компанией, к ме­

неджменту качества в широком смысле - управлению организацией на осно­ве качества, т.е. качественному менеджменту (89).

Вместе с тем при констатации необходимости системного подхода, кри­тического подхода к использованию метода экспертных оценок, медико­экономических стандартов и др. авторы предлагают в принципе внесение усовершенствований в работу медицинских организаций, касающихся обес­печения качества медицинских услуг, в тот момент, когда требуется карди­нальная перестройка всей деятельности медицинской организации. Нельзя создавать изолированную, строго очерченную систему менеджмента качества вне связи ее с другими видами деятельности. Кроме того, современное управление качеством исходит из положения, что деятельность по управле­нию качеством не может быть эффективной после того, как продукция про­изведена. Данная деятельность должна осуществляться в процессе производ­ства медицинских услуг. Важна также деятельность по обеспечению качест­ва, которая предшествует всей деятельности медицинской организации. Не­смотря на разнообразие толкований понятия «обеспечение качества», во всех определениях можно выделить общее - ориентацию на организационные ме­ры по улучшению, систематическое наблюдение, измерение и оценку, анализ и контроль, коррекцию деятельности и обучение (58, 65, 82, 89, 90, 102, 107).

Тем не менее, в России до сих пор отсутствует единая государственная система медико-экономических стандартов (протоколов) лечения заболева­ний, правовая база гарантированной качественной медицинской помощи не­совершенна. Не разработаны стандарты структуры и технологии оказания медицинской помощи в учреждениях разного типа. Лицензирование и аккре­дитация не достигли уровня, гарантирующего обеспечение адекватного каче­ства медицинской помощи. Использование принципов медицины, основан­ной на доказательствах, как и повсеместное введение протоколов лечения пациентов, остается недосягаемой задачей для большинства учреждений здравоохранения (35, 61, 74, 172).

Управление качеством на уровне конкретного ЛПУ и всей системы здравоохранения должно строиться на единых принципах и подходах. При этом необходимо учитывать, что объектом управления является неопреде­ленность получаемого результата. Поэтому теория управления качеством - это теория управления плюс теория статистики. Соответственно практика управления качеством - это практика управления статистическими показате­лями качества (170).

Никому из специалистов в области управления качеством не нужно до­казывать важность внедрения процессного подхода к управлению организа­цией, а также применения статистических методов, основанных на теории вариабельности, для принятия основанных на фактах управленческих реше­ний. Эффективность использования данного подхода и статистических мето­дов для анализа результативности процесса доказана мировой управленче­ской практикой и признана во всем мире (21, 95, 109, 187, 209, 232).

Не смотря на многообразие практических подходов, методических ос­нов, научных исследований, вопрос разработки адекватных систем управле­ния качеством стоматологических услуг до настоящего момента остается от­крытым.

1.2.