9.7 Контроль над издержками через прямое регулирование

Издержки больниц постоянно росли на протяжении послевоенного периода с 9$ в 1946 до 41$ в 1965$, а затем на 600% за последующие 15 лет до 244$ в 1980, 682$ в 1990 и превысив за 1200$ в 2002 году[175].

Таблица 9.6

Издержки больницы на одного пациента в день в 1946-2002 гг.

Номинальные издержки одного дня на каждого пациента в текущих долларах и издержки, индексированные к 2002 году с помощью дефлятора ВВП.

Источник: American Hospital Association, Hospital Statistics, various years.

В послевоенный период акт Хилла-Бертона 1946 года узаконил строительство большого числа больниц, а закон о профессиональном образовании в здравоохранении 1963 года увеличил число врачей. В начале 1960-х годов наблюдался экономический бум, который, казалось, будет продолжаться «вечно». Всеобщее желание продолжать тратить деньги позволило Конгрессу принять в 1965 году Medicare и Medicaid. Однако уже к 1975 году Соединенные Штаты оказались в ловушке глобальной рецессии, и федеральные расходы, как и расходы штатов, сократились гораздо больше самых пессимистичных прогнозов, необходимость сокращения издержек была на лицо. Эффективность системы можно было увеличить с помощью более точного планирования, в связи с этим был профинансирован ряд инициатив по распространению «региональных медицинских программ» и созданию комиссий по планированию и контролю. Отчетные данные, показывающие, что одно лишь планирование не может существенно повлиять на издержки, а также очевидно избыточные мощности, возникшие после строительного бума Хилла-Бертона, подтолкнули к идее того, что целенаправленное снижения числа больничных мест приведет к снижению темпа роста издержек больниц.

Законодательное утверждение сертификата необходимости (Certificate-of-need, CON) требовало анализа и утверждения планирующим органом любого капитального проекта, увеличивающего число больничных мест в регионе[176]. В проницательном исследовании по экономике медицинских учреждений Дэвид Салкевер и Томас Вайс показали, что закон об обязательной сертификации (CON) привел к снижению числа новых больничных мест, увеличилась капиталовооруженность каждого места, и таким образом, капитальные затраты продолжали расти с тем же темпом[177]. Анализируя результаты своего исследования, Салкевер и Байс пришли к выводу, что «закон об обязательной сертификации (CON) действует как сжимание в руках воздушного шарика»: ограничение издержек в одном направлении вызывает их раздувание в другом.

График 9.6 Издержки больницы на одного пациента в день в 1946-2002 гг.

Похожие результаты показали исследования аналогичных законодательных инициатив за последние годы – издержки объекта непосредственного регулирования снижаются, но то что удалось сэкономить с лихвой компенсируется избыточным ростом других издержек, так что общий результат не меняется (см. Таблицу 9.7). Непредусмотренный внешний эффект обязательной сертификации и большинства других регулятивных мер – создание барьеров входа на рынок для новых организаций, и защита таким образом интересов существующих больниц, то есть, задерживание развития системы здравоохранение в более эффективные формы. Исследования закона об обязательной сертификации подтвердило экономическую версию золотого правила («у кого есть золото, тот и устанавливает правила»): практически любая солидная, финансово благополучная и имеющая политическую поддержку больница, которая обращалась за сертификатом, в итоге получала его, в то время как отказы непропропорционально приходились на аутсайдеров, которые угрожали нарушить статус-кво , или более слабые институты, которым недоставало политической поддержки. Поминальный колокол по системе обязательной сертификации прозвучал в форме постановления Верховного Суда о дискриминационном характере возмещения сети медицинских учреждений, которая отказалась подавать заявление на сертификат необходимости (в котором очевидно ей было бы отказано ввиду сопротивления местных больниц) и рассмотрение его как незаконного ограничения свободы торговли в рамках антитрастового законодательства, наносящего ущерб потребителям, ограничивающего конкуренцию.

Попытка ввести контроль над другими измерениями вылилась в отчет об использовании, упразднение врачами и медперсоналом лишних хирургических операций и других услуг, в которых нет острой необходимости, с помощью организаций отчетности в рамках профессиональных стандартов (PSRO), просмотр карт пациентов с целью обнаружить случаи ненадлежащего лечения.

Закон о сбалансированном бюджете 1997 года был гораздо боле успешным в сокращении издержек, по крайней мере, в краткосрочном периоде. Он непосредственно сокращал выплаты врачам, больницам и службам медицинского ухода на дому, снижая выплаты за высшее медицинское образование, ограничивая рост общих выплат Medicare врачам до «индекса постоянного роста» , привязанного к ежегодному темпу роста ВВП, устанавливал перспективную систему платежей для выплат компенсаций за лечение на дому, а также позволял НМО конкурировать за пациентов с Medicare с помощью программы «Medicare+страховка по выбору».

Таблица 9.7

Меры регулирования издержек больниц

Опыт контроля над ценами, в том числе и государственного, а также перспективные вплаты более подробно рассмотрены в параграфе 4 главы 18, показано, что какого бы успеха не достигли эти меры, они имеют определенные ограничения и действуют недолго. Провал подобного рода государственных мер регуляции издержек не удивителен, так как основная проблемная черта медицинской сделки – невозможность точно определить продукт. Специальные корректировки рыночного механизма, такие как некоммерческий статус и агентские отношения между врачом и пациентом, служат сигналом того, что любые попытки количественно оценить качество лечения и другие его важные стороны тщетны. Чиновники в столице штата и в Вашингтоне не смогут заранее специфицировать подробный контракт на покупку чего-то такого, что участники сделки не могут оценить даже постфактум (насколько хорошо были оказаны акушерские услуги ребенку с низким весом при рождении и с физическими недостатками). Есть много способов сократить расходы на Мedicare и Medicaid (установить лимит компенсационных выплат, уменьшить количество дополнительных услуг, ограничить доступ), но в обществе нет согласия по этому вопросу, как нет и политической силы, способной это сделать. Управляемые контракты и новые регулятивные меры способны принести некоторое облегчение, но макроэкономическое давление издержек, рассмотренное в главах 14 и 18 должно заставить общество сделать этот непростой выбор, а политиков - бороться с неблагоприятными последствиями.