1.1, Контроль над бронхиальной астмой

По результатам исследования Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) проведенного в 7 европейских странах в популяции 2800 взрослых и детей, больных астмой различной степени тяжести, выявлено, что терапия астмы очень далека от рекомендуемой руководством GIN А [80].

Согласно критериям оптимального контроля БА, изложенным в докумен­те GEN А, 2002, [104] контроль н«гд заболеванием подразумевает следующие ха­рактеристики:

- минимальная выраженность хронических симптомов, включая ночные симптомы;

- минимальные обострения;

- отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;

- минимальная потребность в применении р2-агонистов короткого дей­ствия;

- отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

- суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20%;

- нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;

- минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных явлений от лекарственных препаратов.

В целом, только у 5% пациентов достигнут контроль заболевания, соот­ветствующий критериям GFNA. Согласно результатам исследований AIRE и AIRCEE, использование для оценки уровня контроля астмы единственного по­казателя (например, дневных симптомов) вместо их совокупности, может при­вести к переоценке уровня контроля. Несмогря на значительные расхождения между целями лечения, заявленными в документе GINA, и реальной ситуацией, большинство пациентов охарактеризовали свое заболевание как полностью или хорошо контролируемое [50, 80].

Проект GOAL (Gaining Optimal Asthma Control - достижение оптималь­ного контроля над астмой) был инициирован и разработан членами Исполни­тельного комитета GINA (T.Clark - председатель Исполнительного комитета GINA, а также W.Busse, J.Bousquet, R.Pauwels, S.Pedersen, A.Woolcock; предсе­датель комитета GOAL - E. Bateman), чтобы установить, может ли контроль ас­тмы, основанный на совокупности целей лечения, изложенных в руководстве GINA, быть достигнут и у какого количества пациентов [103].

Для этого критерии контроля, изложенные в документе GINA, были усо­вершенствованы. Были выделены два уровня контроля: «полный» (максималь­но достижимый, идеальный) и «хороший» контроль (табл. 1).

^{• нет обострений БА; Г" • нет НЛР,}

• нет необходимости обраще-. ний в npoi

ния за неотложной меди-1 цинекой помощью; • нет НЛР, требующих изме­нений в проводи мом лече­нии.

Примечание: * - все перечисленные критерии должны сохраняться в течение 7-ми из 8-ми последовательных недель; НЛР - нежелательные лекарственные ре­акции

Таким образом, впервые в исследовании GOAL была выдвинута концеп­ция полного конгроля, которая заключается в том, что пациент свободен от ас­тмы, а использование в качестве конечного показателя эффективности полного контроля поднимает планку целей лечения астмы (79, 103].

Причины отсутствия контроля симптомов БА в достаточной степени ус­ловно разделены на экзогенные и эндогенные [40, 44]. Экзогенные (внешние) причины преобладают в структуре неконтролируемой БА. Необходимо учиты­вать, что в реальности два вида причин достаточно часто сочетаются друг с дру­гом. К экзогенным причинам относится неадекватная базисная терапия по раз­личным причинам (недостаточная квалификация врача или недооценка тяжести состояния больного вследствие отсутствия мониторирования клинико-функциональных показателей, неправильное представление пациента о своих возможностях в плане достижения наилучшего контроля астмы, перманентное воздействие фиггеров), а также низкая кооперативность (несогласие и нежела­ние пациента следовать рекомендациям врача относительно режима лечения)

[31,64, 70,75, ПО, 115, 132, 134].

К доказанным в настоящее время эндогенным механизмам отсутствия контроля над симптомами болезни относят: наличие сниженной чувствитсльно­сти к кортикостероидам (как промежуточный этап вторичной кортикостероид-ной резистентности), и собственно кортикостероидная резистентность I и II, ге­нетически детерминированные индивидуально высокие темпы развития воспа­ления, неуправляемая бронхиальная гиисррсактивность [123, 124].

Таким образом, группа больных с неконтролируемой БА является гетеро­генной. Фенотипы неконтролируемой БА различаются по тяжести, патогенети­ческому варианту, морфологической характеристике и т. д. [54, 98, 158, 166J.