5.7 История медицинского страхования

В некотором смысле, объединение рисков существовало всегда – люди всегда заботились друг о друге в период нужды. Финансовые договора объединения рисов не имели важности до промышленной революции, когда экономики перешли от средневековой феодальной системы, когда многие люди работали на земле, к основанной на оплате труда экономике, центром которой стали города.

Ранние промышленники также понимали потребность предоставлять заработную плату и медицинское обслуживание сотруднику в период болезни. Маловероятно, что фонды накапливались с этой целью. Скорее, фонды на выплаты больным работникам изымались из ежедневных поступлений. Большинство таких выгод были неформальными, предоставляемыми по желанию хозяина бизнеса, а не частью трудового договора.

Первая национальная программа страхования была применена в Германии в 1893. Бисмарк, канцлер, который объединил все немецкие земли (провинции) в одну нацию, видел, что его политический успех был под угрозой популярности социалистических взглядов среди рабочих. Объединив социальное страхование и медицинское страхование, а также пенсионные выгоды для индустриальных рабочих, он осуществил основную цель социалистических движений и остался способным удержать общественную поддержку.[67] Национальные программы медицинского страхования были установлены в Англии в 1911, Швеции в 1914 и Франции в 1930.

США зависели от добровольной частной инициативы в развитии медицинского страхования, в меньшей степени полагаясь на правительство. Было осознание того, что население нуждается в защите от убытков, связанных с заболеванием, и в 1929 независимый Комитет по затратам на медицинское обслуживание (Committee of the Costs of Medical Care) начал исследование, итогом которого стал отчет в двадцати восьми томах, который оказал влияние на рост добровольного страхования в США.[69] В том же самом году, больница Бейлора предложила местной ассоциации учителей оказывать медицинские услуги всем, кому они потребуются при условии ежемесячного взноса в $0.50. Программа оказалась очень популярной, и похожие программы запустили и другие близлежащие больницы. Одной проблемой программы «предоплаты больнице» было то, что пациент, чей врач работает в другой больнице, или тот, кому нужно было особенной обслуживание, не получал выгоды. Решением было объединить все отдельные программы при поддержке ассоциации больниц штата таким образом, чтобы одна программа, включала все больницы; так появилась программа «Голубой крест» (Blue Cross). Она стремительно росла с 3000 членов в 1930 г., до больше 10000 в 1932 г., и больше 1000000 к 1936му году.

Обложение налогом заработной платы и контроль цен во время Второй Мировой войны дало непрямую но мощную поддержку добровольному страхованию. Работодатели не могли повышать заработную плату, но они могли предлагать дополнительные выгоды.[71] В связи в процветанием производства во время войны и с тем, что многие работники ушла в армию, перед многими компаниями стояла острая необходимость привлечь больше работников. Меньше, чем за двадцать лет, медицинское страхование прошло путь от случайного явления, которое охватывало только 5 процентов населения до обычной выгоды, которая предполагалась частью любого хорошего места работы, и которая охватывала больше 50 процентов населения. Даже при благоприятной налоговой политике, и активно поощрении, тем не менее, добровольное страхование не могло быть расширено, чтобы охватить те группы, которые нуждаются в нем больше остальных: пожилые люди и бедняки. Бедняки просто не могли себе позволить медицинскую страховку. Более того, тогда как создатели полисов и администрации больниц могли предполагать, что выплата премий в качестве подготовки к будущим медицинских затратам является одной из наиболее важных вещей, которую семья может сделать со своими деньгами, многие из бедняков не разделяли этого мнения. Поскольку некоторые услуги всегда были доступными, обычно в городских больницах или клиниках, бедняки часто предпочитали потратить ту небольшую сумму денег, которой они обладают, на жилье, лучшую еду, или некоторые развлечения, а не на страховые премии.

Трудности пожилых людей в получении страховки были во многом связаны с неблагоприятным отбором и дисконтированием потребления по времени.[72] В то время как молодые люди формировали группы объединения рисков на основе занятости, многие пожилые люди не были привязаны к работодателю. Естественных групп, которые могли бы разделить риск, не было, также не было налоговых преимуществ по отношению к страховым премиям, выплачиваемым из сбережений или пенсии, а не из заработной платы.

Спустя век развития, финансирование здравоохранения США по-прежнему постоянно изменяется, при смешанной общественной и частной системе, в которой государство насчитывает 45 процентов общего финансирования (55 процентов, если считать налоговые субсидии), частное страхование насчитывает 35 процентов (включая Blue Cross / Blue Shield, программы работодателей самофинансирования, коммерческие страховыми компании и организации медицинского обеспечения (НМО)), вклады благотворительности и разные программы насчитывают 5 процентов, а оставшиеся 18 процентов платятся напрямую из кармана пациентов или их семей.

Среди такого разнообразия организаций медицинского страхования, государство (Медикэр, в частности) является доминирующим плательщиком. В течение 1950-х Blue Cross задавал тон и структуру страхового покрытия и Медикэр скопировал системы покрытий Blue Cross. С тех пор, баланс сил сильно изменился. Blue Cross разделился, отказавшись от того, что когда-то было распространяющейся общественной добровольной организацией на ряд франчайзинговых компаний, объединенных общей торговой маркой, самые крупные из которых (Калифорния и Нью-Йорк) стали независимыми, и изначально безликих, коммерческих страховых компаний без особенной идеологии и географических ограничений. Наоборот, Медикэр стал центральным игроком в такой степени, что ни одна больница и немногие врачи могут позволить себе работать без договора Медикэр. Каждый поставщик вынужден использовать сложные и жестко регламентированные тарифы Медикэр, а так же схему отчетности о своей деятельности. Другие страховщики считают, что проще принять систему платежей Медикэр, чем разрабатывать свою собственную, что делает влияние Медикэр еще больше, чем процент ее доли на рынке.