5.4 Типы программ страхования

Из 285 миллионов жителей США большинство имеет некоторую форму частного медицинского страхования, обычно через работодателя. Государственные программы, в основном Медикэр и Медикэйд, покрывают 24 процента населения, и около 25 миллионов людей, 9 процентов населения покупают частную страховку индивидуально.

Основанное на работодателе групповое медицинское страхование

Три фактора объясняют, почему больше половины населения США покрывается групповым медицинским страхованием, основанным на работодателе:

§ Охват большой группы по одному договору снижает транзакционные издержки.

§ Групповое страхование снижает влияние неблагоприятного отбора.

§ Выплаты работодателей ведут к налоговым выгодам.

Сотрудник обычно получает страховку, выбирая одну из предложенных опций, решая включать ли детей и других иждивенцев, и делая небольшой вклад в общую премию (см. таблицу 5.2). Почти все крупные организации предлагают выгоды медицинского страхования, но меньше, чем одна треть малых организаций (менее 10 сотрудников) поступают так же, и обычно заставляют сотрудников платить большую часть премии так, что меньшее количество людей предпочитает принять участие (см. рисунок 5.3).[56] Самые большие группы сотрудников обычно страхуются через самострахование (т.е. работодатель самостоятельно принимает риски, хотя мог бы и обратиться к страховой компании для управления выгодами).

Таблица 5.1

Покрытие медицинским страхованием и население США

Замечание: сумма процентов больше 100%, поскольку многие люди имеют более одной страховки.

Источник: Robert J. Mills, Health Insurance Coverage: 2000?

Current Population Reports, www.census.gov.

Таблица 5.2

Ежегодные премии в программы медицинского страхования на месте работы, 2002

Не работающие

Рис. 5.3 Процент застрахованных сотрудников

Оплачиваемая самостоятельно частная страховка

Девять процентов населения, преимущественно те, кто работает на себя или те, кто работает в небольших компаниях, которые не предлагают выгод сотрудникам, покупают страховку индивидуально.

Медикэр

Поскольку многие люди пожилого возраста не принадлежат к группам сотрудников и могут являться предметом значительного влияния неблагоприятного отбора при покупке страховки индивидуально, правительство США создало Медикэр, которая покрывает 12 процентов населения старше 65 и некоторых нетрудоспособных людей. Солидная дола средств приходит в Медикэр из налогов в 2,9 на заработную плату, половина суммы уплачивается сотрудником, половина – работодателем, остаток приходит их общей налоговой выручки и премий.

Медикэр разбита на две части, часть А (больницы) и часть В (врачи и амбулаторные услуги). Поскольку специфика покрытия может быть сложной, ясное и подробное описание выгод представлено на www.medicare.gov. Покрытие части А предоставляется по требованию людям старше 65 и тех, кто входит в специальные программы, такие как Social Security (Государственное Пенсионное Обеспечение) и программы для людей с почечными болезнями на поздних стадиях. Чтобы получить покрытие части В, бенефициары должны уплатить премию ($54 в месяц в 2002 году), предполагается, что это будет покрывать четверть актуарных затрат, но обычно не соответствует этому из-за нежелания политиков оскорблять группы, которые лоббируют интересы пожилых. Поскольку покрытие части В так тяжело финансируется, а бенефициары части А обычно становятся ее участниками, если только они не решают отказаться от участия, почти все застрахованные участники Медикэр (98 процентов) участвуют и в части А и в части В. Кроме того, 88 процентов тех, кто застрахован Медикэр имеют дополнительно страховку «Медигэп» или НМО (организации медицинского обеспечения)[57], которая покрывает совместные платежи, нестрахуемый минимум, медикаменты и некоторые другие расходы (Таблица 5.3).

Медикэйд

Бедные люди, которые не могут заплатить за страховку (10 процентов населения), страхуются государственной программой Медикэйд, которая также предлагает дополнительное покрытие для значительного числа пожилых людей, включая большинство живущих в домах престарелых.

Медикэйд финансируется совестно бюджетами штатов и федеральным правительством. Федеральное правительство может платить 80 процентов всех затрат программы для штатов с небольшими доходами, и только половину в благополучных штатах. Схема программы (которая в каждом штате своя), участие бенефициаров, и другие факторы, так же как и доход на душу населения влияют на общие затраты и распределение финансов. Хотя Медикэйд была задумана для страхования матерей с небольшим доходом и их детей, она стала преобладающим механизмом финансирования домов престарелых. Это произошло, поскольку Медикэр предлагает только очень ограниченное финансирование домов престарелых; поэтому, как только у пожилого человека возникают затраты во время длительного пребывания в доме престарелых, они становятся достаточно бедными чтобы удовлетворять критериям Медикэйд и перейти на государственное финансирование.

Другие государственные программы и благотворительность

За счет благотворительности здравоохранение получило 58 миллиардов долларов США в 2002 году. Компенсации работникам, страхование дорожно-транспортных происшествий, и похожие программы дали больше $25 миллиардов. Совет по делам ветеранов получил финансирование в размере $22 миллиардов, при этом немногим меньший объем был израсходован на иждивенцев через Министерство обороны США. Программы, спонсируемые бюро здравоохранения матерей и детей (Maternal and Child Health Bureau), администрацией по здравоохранения душевнобольных, а также страдающих алкоголизмом и наркоманией (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) и бюро по делам индейцев, а также многими другими программами насчитывают около $28 миллиардов, оплаченных в здравоохранении.[58]

Полисы «Медигэп» (включая «Medicare SELECT») могут предлагаться только в 10 стандартных программах. Эта таблица дает вам небольшой обзор программ «Медигэп» и других преимуществ. Прочитайте далее какие преимущества включает каждая программа. Если вам нужно больше информации обратитесь в локальный департамент государственного страхования (State Insurance Department).

Основные выгоды: должны включаться во все программы, и покрывать страхование не на полную стоимость части А и госпитализацию на 365 дней после окончания действия выгод Медикэр; страхование не на полную стоимость по части В (обычно 20% всех подтвержденных медицинских расходов) и совместные платежи, и первые 3 пинты крови в год. Заметим, что многие предпочитают купить полную страховку Организации медицинского обсечпечения по программе MEDICARE+CHOICE, а не страховку «Медигэп». Обе они вам не нужны.

Таблица 5.3

Десять стандартных программ Медикэр

Программы F и J имеют много опций по нестрахуемым минимумам.

Источник: 2002 Guide to Health Insurance for People with Medicare, CMS Publication No.

Несмотря на существование множества программ страхования, 40 миллионов американцев или 15 процентов населения не имеют медицинской страховки.[60] Незастрахованные люди, когда им нужно лечение могут пытаться оплатить его собственными ограниченными ресурсами, найти государственную программу, зависеть от благотворительности или просто явиться в клинику или больницу и попросить обслужить их бесплатно. Процент населения без страхового покрытия сильно зависит от усилий государственного и местного правительства. Штаты, выбирая расширенные программы Медикэйд и расширяя ее действие на трудоустроенных бедных, могут значительно снизить количество незастрахованных. Айова, Род-Айленд, Миннесота и Массачусетс страхуют все свое население кроме 8 процентов граждан, тогда как Техас оставляет без страховки 24 процента населения.

При нескольких незастрахованных людях, которые платят большие суммы из своего кармана в случае болезни, намного больше людей остаются здоровыми и сохраняют деньги, или, не имея средств, зависят от благотворительности в случае болезни. Поэтому так остро стоит проблема незастрахованных людей. Для многих незастрахованных отказ от страховки является рациональным экономически решением. Три четверти незастрахованных моложе 35, а люди в таком возрасте стремятся быть здоровыми, чтобы поступить в колледж или заработать деньги. Для них уплата $300 в месяц или даже $100 в месяц за страховку не имеет смысла.[61] Людям старше 35, которые работают на невысоко оплачиваемых работах, обычно нужны деньги на еду и аренду больше, чем защита от неопределенных медицинских счетов, которые могут никогда и не появиться. Есть также и небольшое число хронически больных людей, которые не могут пройти поверхностный медицинский осмотр, и поэтому могут быть застрахованы только в случае трудоустройства в крупную организацию, которая предлагает групповое покрытие.

Было бы просто застраховать всех, создавая универсальное покрытие, но это маловероятно произойдет в США потому, что это политически непопулярно. Большинство из рекомендуемых реформ, ориентированных на добровольное увеличение покрытия, затронет только немногих людей в пограничных значениях и не будет иметь масштабного действия, поскольку те, у кого нет страховки в данный момент, как правило, отказываются от страхования в результате рационального экономического выбора, осуществленного ими самими или страховыми компаниями.

Государственная программа медицинского страхования детей

Государственная программа медицинского страхования детей (SCHIP) введена Конгрессом в 1997 году как статья XXI Закона о социальном страховании граждан, чтобы предоставить $40 миллиардов, чтобы увеличить покрытие для 10 миллионов детей моложе 18 лет, которые не были застрахованы. Тем не менее, программа работает через правительства штатов и некоторые из них использовали доступное финансирование в других целях, что привело к неравномерности применения. Почти 5 миллионов детей, имеющих право на участие в программах медицинского страхования детей или Медикэйд, не приняли в них участия. Меньше 5 процентов детей в Род-Айленде, Коннектикуте и Пенсильвании не являются застрахованными, в то время как без страховки остались почти 20% детей Техаса и Нью-Мексико.[62] Тот факт, что так много детей до сих пор не застрахованы, отражает выбор, сделанный обществом и его выбранных представителей. С этой точки зрения, стоит упомянуть, что дети не имеют права голосовать, и родители бедного ребенка будут голосовать с меньшей вероятностью, чем пожилые граждане, о которых заботится Медикэр.

Счета медицинских накоплений (MSA) и «ваучерные» программы определенных взносов

Страхование предлагает защиту от затрат на медицинское обслуживание. Эти программы неизбежно делают людей менее чувствительными к цене таким образом, что они желают получить больше дополнительных услуг и меньше заботятся о лучших ценах на услуги, которые они потребляют.

Счета медицинских накоплений и программы определенных взносов – это попытки заставить пациентов уделить больше внимания затратам и действовать как разумные покупатели.[63] На счет медицинских накоплений, который обладает налоговыми преимуществами, пациент переводит определенную сумму денег каждый год. Счет может использоваться для оплаты медицинских услуг. Любая сума денег, оставшаяся на счете к концу года может перейти на следующий год и, в конце концов, использоваться для финансирования пенсии. В случае счета медицинских накоплений пациент в полной мере несет предельные затраты на медицинской обслуживание. Эта программа платит до тех пор, пока счет не обнулится и каждый дополнительный доллар после этого влечет за собой $1 из кармана пациента. Это мощная инициатива мотивирует людей обращать внимание на затраты, искать самые низкие цены и избегать не необходимых услуг. Чтобы создать защиту от на самом деле больших затрат, MSA обычно выбирается вместе с программой с большим нестрахуемым минимумом (т.е. страховка платит определенный процент, например 90 процентов, всех затрат выше определенного лимита, например $5000). Некоторые экономисты высказывались в защиту «рыночного стимула», предлагаемого программой MSA, и некоторые организации рассматривают их как хороший способ установить лимит, на суму которую они должны платить в качестве медицинских выгод, преимущество, которое является особенно привлекательным во время быстро растущих затрат на медицинские услуги.

Использование счетов медицинских накоплений чтобы повысить стремление пациентов экономить деньги может решить много проблем, но при этом создать другие. Поскольку риски не объединяются в группу, отдельный человек сталкивает с большим риском средних затрат (от $1000 до $5000). Это делает счета медицинских накоплений привлекательными для сравнительно молодых и здоровых сотрудников, которые предполагают удерживать общие медицинские затраты ниже годовых отчислений на счет медицинских накоплений за большинство лет, а не для более старших сотрудников или тех, у кого есть иждивенцы или тех, кто страдает от хронических заболеваний. Такой неблагоприятный отбор, означает, что премии для сотрудников, которые не выбирают счет медицинских накоплений с большой вероятностью возрастут (см. Главу 4, раздел 4.3). Кроме того, огромная часть медицинских расходов не попадает в раздел небольших или средних, но распределяет на тех нескольких наименее удачливых пациентов, которые страдают от серьезного заболевания и несут в итоге большие затраты, при которых большинство медицинских страховок снижает стимул экономить деньги.

Загадка рынка страхования состоит в том, что вы имеете склонность получать то, за что платите – если вы страхуете только катастрофы, вы получите большое их количество. Если программа страхования катастроф предлагает вам полное покрытие свыше лимита, то пациенты (и больницы) не имеют стимула контролировать расходы. Наоборот, попытки заставить пациентов платить больше, чтобы сделать их чувствительными к цене, могут казаться жестокими, и не работать на практике - нетрудоспособный сотрудник, пытающийся собрать 20 процентов от $450 000 на трансплантацию печени не будет доволен и найдет много репортеров разных газет, которые посочувствуют ему и придут к выводу, что такой тип страхования несправедлив.

В итоге, рынок должен сам решить какие виды стимулов подходят для медицинского страхования. До сегодняшнего дня рынок не был благосклонен к программам определенных взносов MSA. После десятилетий попыток, доля рынка по этим программам меньше 1 процента. До сих пор сотрудники неохотно пробовали что-то новое, что они находят сложным для понимания, что дает выгоды в основном для работодателей (ограничение всех вкладов в медицинское страхование) и для рынка (агрессивный шоппинг, чтобы удержать цены), и делает немного для повышения защиты, которую они получают лично, от риска больших затрат на медицину.