5.8 Стимулы – для пациентов, для плательщиков, для поставщиков

Какая программа страхования побуждает пациентов обратиться в более дорогую и более качественную больницу? Какая программа поощряет более длительное пребывание? Договора страхования не только обеспечивают защиту от рисков, они также структурируют стимулы.

Договора HMO и PPO используют сниженный нестрахуемый минимум и страхование не на полную стоимость, чтобы мотивировать пациента обращаться в больницы, с которыми HMO и РРО провели переговоры о скидках, зависящих от объема, и это обещание дополнительного объема заставляет больницы идти на скидки. Большинство видов покрытия медикаментов теперь представлены в форме «тройного уровня»: низкая плата в случае, если лекарства в рецепте непатентованные, средняя плата или процент, при покупке лекарств из определенного списка и более высокая – при покупке лекарств не из списка (см. описание трехуровневых фармацевтических программ в главе 10). На самом деле, часто требуется письмо врача (значительное препятствие), чтобы пациент получил покрытие всех предписанных лекарств, которых нет в списке. Структурируя, таким образом, стимулы договора страхования могут снизить или повысить потребление определенных услуг, направлять пациентов к определенным поставщикам, и влиять на переговоры о цене.

Страхование, как многие другие виды бизнеса, имеет склонность удовлетворять интересам того, кто составляет договора. Так, оригинальные программы Blue Cross, разработанные ассоциацией больниц, были выгоды больницам; щедрое покрытие при отсутствии взимания платы с пациентов, и общественная оценка заполняли больничные койки и делали поток выручки непрекращающимся. Выход на рынок коммерческих страховщиков зависел от их способности предлагать более низкие цены с применением нестрахуемого минимума, чтобы снизить премии и сократить услуги (не то, что было в интересах больниц, которые хотели роста бизнеса, не меньше). Такое договорное соглашение приводило к некоторому «положительному отбору» - лишая желания купить коммерческую страховку больных людей и заставляя их оставаться привязанными к Blue Cross – что не противоречило интересам коммерческих страховщиков и работодателей, которые покупали коммерческое покрытие для своих сотрудников. У них не было желания покрывать «более дорогих» людей. Конечно, больницы волновались, потому что им по-прежнему приходилось лечить людей с высокими затратами, и незастрахованных.

В долгосрочной перспективе, договора должны удовлетворять потребностям всех сторон, но это может потребовать много времени. Кроме того, можно структурировать договора таки образом, что интересы некоторых сторон будут игнорироваться. Например, корпорация может пожелать отказаться от покрытия лечения алкоголизма, поскольку она может просто уволить сотрудника, вместо того, чтобы реабилитировать его, или пожелать установить ежегодный максимум на количество дней, проведенных в больнице, чтобы лишить стимула людей, страдающих ВИЧ/СПИД, трудоустроиться в эту корпорацию. Универсальное национальное страхование всех поставит в одинаковые условия договора, таким образом, что никто не будет исключен. Тем не менее, если всех страховать по одной программе, ни у кого не будет ни стимула искать более низкие цены, ни возможности выбрать какая программа стоит участия, а какая нет, ни возможности обратиться к другому страховщику, если не устраивает сервис текущего. Договора страхования в реальном мире отражают баланс между стимулами и интересами, баланс, который все время меняется.