8.4 Финансовое управление и перераспределение расходов

В рыночных условиях чтобы выжить, доходы организации должны превосходить расходы, однако нет правила, согласно которому лицо на которое понесены расходы, должно совпадать с лицом, от которого получены доходы.

Когда больница занималась лечением бедняков, которые были не в состоянии сами за себя заплатить, общество признавало необходимой дополнительную финансовая нагрузку на плечи разных платежеспособных групп населения: благотворителей и налогоплательщиков. С развитием техники и желанием все большего количества людей получать медицинские услуги расходы больниц неизбежно росли вместе с разницей в количестве плативших и получавших медицинскую помощь. Страхование, то есть, аккумуляция средств большого числа людей для оказания помощи некоторым из них, позволило значительно расширить финансирование и с помощью рыночного механизма снять финансовую нагрузку с плеч тех, кто оказывался болен.

Процесс использования доходов одной группы населения для помощи другой группе известен как перераспределение расходов. В рамках благотворительной организации все доходы подвергаются перераспределению– они изначально заявлены как пожертвования на благо окружающих, а не дающего. В рамках страхования или возмещения издержек денежные потоки более сложно организованы, но понятно, что кому-то все же приходится платить за неплатежеспособных пациентов (безнадежные долги, помощь неимущим), ведь они не приносят дохода больнице. Некоторые другие функции, как то, медицинское образование, фундаментальные исследования, социально-ориентированные программы также обычно поддерживаются перераспределением расходов, потому что они приносят очень незначительный доход, по крайней мере, меньший, чем стоимость их проведения.

Финансовые управляющие прошлого решили, что больницы всегда будут убыточными организациями, и что их работа заключается в том, чтобы найти дополнительный источник дохода в лице филантропа, гранта или налоговых льгот, чтобы покрыть образующийся дефицит. Возместительное страхование сделало доступными большие средства, но принципиально ничего не изменило. Больницы еще оставались некоммерческими организациями, когда многие из них смогли накопить средства для финансирования роста или оказания новых услуг. С появлением системы возмещения издержек его преобладанием в платежной системе задача финансовых управляющий стала операционально более сложной, но концептуально более простой. С полностью возмещаемыми издержками деятельность медицинского учреждения гарантированно окупалась, и следовательно больница могла заниматься любыми фундаментальными исследованиями, образовательными программами или программами социальной помощи, потому что все издержки полностью покрывались по факту. Возникновение Medicare и Medicaid полностью изменило экономический статус больницы, обеспечив покрытие тому, что раньше считалось благотворительной деятельностью.

Перераспределение расходов относилось к нескольким услугам и к нескольким группам пациентов. В больницах необходимо было производить вскрытия, чтобы следить за качеством лечения, но, естественно, нельзя было предъявить счет пациенту. Клиническая патология нашла простой выход из положения – поддерживать эти научно необходимые операции, выписывая отдельный счет на лабораторные анализы, которые раньше были включены в ежедневные услуги. Дополнительные счета за анализы встретили так мало сопротивления, что в 1970 году такой чек мог в десять раз превышать собственно стоимость анализа, будучи основным ресурсом дополнительных доходов для поддержки других частей больницы, в частности, отделения экстренной медицинской помощи, которое всегда было в убытке. Исследовательские программы требовали дополнительных анализов, дополнительных дней в стационаре, специальных экспериментальных операций, которые могли оказаться технически бесполезными, но сделать новое открытие. Так как эти счета все равно оплачиваются, издержки переносятся на страховую компанию. Кроме того, стоимость дня в блоке интенсивной терапии приводится из расчета среднего показателя, то есть, менее сложные случаи (так как они и стоят меньше) обеспечивают неявную поддержку более сложным случаям и научным исследованиям. Медицинское образование обходится дорого и обычно проводится вместе с научными исследованиями, которые поддерживают факультет в авангарде научной мысли. Гонорары преподавателей и оборудование для исследований учитываются при расчете суммы возмещения издержек.

Перераспределение затрат и перекрестное субсидирование - повсеместные и устойчивые черты возмещения в здравоохранении. В общем, больницы заручились поддержкой общества собирать доходы из разных источников и использовать их не только для лечения, но и для осуществления программ социальной помощи неимущим, программ предотвращения распространения заболеваний, научных исследований, образовательных программ и других общественно полезных мероприятий. Результатом взаимодействия ряда сил на протяжении последних двадцати лет стало отсутствие единодушия относительно целей больниц и их финансирования.

Прибыль для поддержки фундаментальных исследований, образования и роста можно получить либо повысив доходы, либо снизив издержки. Трудно добиться роста без растущих вложений, таким образом, маловероятно, что управляющие сосредоточат свои силы на урезании издержек. Более того, в 1960-1970 годы было общее ощущение, что медицинские работники и так получают значительно меньше по сравнению с другими отраслями, и увольнение людей всегда вызывало негодования в обществе. Так после 1965 года «управление финансами» означало максимизацию доходов. Новые правила возмещения издержек были довольно сложными и часто двусмысленными. Это оставляло простор для творчества в бухгалтерии, для переклассификации, поправок и приспособления под новые правила с целью привлечения дополнительных средств. Подобные затейливые манипуляции с деньгами, наряду с унаследованными тенденциями экстенсивного роста за счет полного возмещения издержек, спровоцировали быстрый рост расходов.

Громадный и непредвиденный скачок расходов Medicare и Medicaid заставил правительство выработать ограничивающую издержки систему возмещения. Отчисления инвесторам коммерческих больниц, связанные с рентабельностью вложенного капитала, были сокращены, как и дифференциальные ставки[150] младшего медперсонала и некоторые другие выплаты. Несмотря на это, основные источники невероятного роста издержек продолжали существовать. Кроме того, несмотря на государственный контроль, финансовые управляющие больниц приобрели опыт обхода витиеватых правил и могли в любой момент обратиться за помощью к специалистам крупнейших консалтинговых компаний для поиска наиболее выгодной интерпретации и базы распределения. После серии законодательных попыток регулирования издержек, призванных сохранить платежеспособность Medicare, работа программы была на грани провала, непопулярные взносы и повышения налогов стали проходить через Конгресс. Загнанная в угол, Medicare отказалась оплачивать благотворительную медицинскую помощь. Программа объявила себя «осторожным покупателем» и на этом основании отказалась от основных предпосылок системы пререраспределения расходов.

С одной стороны, решение не оплачивать благотворительность и безнадежные долги имело смысл. Счета за всех пациентов, состоявших в этой программе, оплачивались полностью и вовремя. Страховщик пожилого населения (старше 65 лет) - в таком качестве эта программа прекрасно справлялась со своими обязательствами перед больницами. С другой стороны, платежеспособные пациенты всегда платили больнице немного больше, покрывая убытки, приносимые неимущими. Более того, получалось, что если кто-то и должен был брать на себя расходы по лечению бедняков, то это было государство.

Небольшой ценовой дискриминации и разделяемого всеми понимания целей больницы было достаточно для возникновения перекрестных субсидий, которые удерживали больницы в рамках общественного договора. Значительная дискриминация и недружелюбное отношение в стиле «я плачу за своё, а ты - за своё» уничтожило это соглашение. В игру вступили рыночные силы. Невероятно высокие цены за лабораторные анализы создали возможность прибыльной деятельности. Начало ей положили независимые врачи-предприниматели, которые могли снизить цену в два раза и все еще действовать прибыльно. Стали появляться специализированные психиатрические клиники, имевшие дело лишь с мягкими случаями душевных заболеваний. Они были способны заработать на суточных гораздо больше, чем городские дома сумасшедших, наполненные агрессивными и беспокойными пациентами, за которыми следили врачи, гораздо более заинтересованные в исследовании и понимании причин душевной болезни, чем в оптимизации издержек здравоохранения. В условиях искаженных перекрестными субсидиями цен всегда существует возможность заработать, «снимая сливки», то есть занимаясь только переоцененными видами деятельности, но не убыточными и субсидируемыми. Традиционализм и общественное неодобрение могли ограничить размах, с которым прибыли вымывались из здравоохранения с помощью «снятия сливок» до 1970. С тех пор, во всяком случае, прибыли стали слишком большими, а идеология здравоохранения слишком хрупкой, чтобы поддерживать систему на плаву.

Изначально базировавшийся на том принципе, что правительство и обеспеченная часть общества оплачивают лечение бедных и поддерживают фундаментальные исследования, социальный контракт между обществом и больницей был настолько повсеместным и неконтролируемым, что, вероятно, люди, подвергшие его нападкам, не имели представления, к чему это может привести. Тем не менее, впоследствии стало ясно, что и финансовые управляющие, используя преимущества системы, и Medicare, отказываясь брать на себя ответственность за бедность в Америке, вложили свою лепту в разрушение системы перераспределения доходов. Быстро растущие ежедневные издержки и искажающие перекрестные субсидии в конечном итоге привели к строгой системе управляемых контрактов, в которой страховщик работающего пациента платит только за те услуги, которыми воспользовались его клиенты. Общество понимает. Что не возможно самостоятельно оплачивать все медицинские услуги, и необходимо распределение рисков с помощью страхования. Крах системы перераспределения расходов заставил задуматься о том, кто же теперь будет оплачивать лечение неимущих и медицинские исследования. Хотя все понимали, что эти вещи чего-то стоят, общество из-за функционировавшей долгие годы системы перераспределения серьезно недооценивало размер этих затрат. Основная часть доходов в США выпадает на долю трудящихся в возрасте от 30 до 60 лет. Это по большей части здоровые люди, заработки которых растут, но они составляют лишь треть всего населения. Чтобы заплатить за другие две трети, а также на научные успехи медицины, понадобятся миллиарды и миллиарды долларов. Мы сейчас находимся в процессе демонтажа старой системы движения средств, но не пришли еще к договоренности по поводу новой[151].