8.5 Капитальные вложения
Выручка организации должна не только покрывать текущие издержки, она должна быть настолько выше операционных издержек, чтобы собственники вложенного капитала тоже получали свой доход.
Если госпиталь берет в долг 10 млн.$ для строительства нового корпуса, со временем он должен будет выплатить всю сумму долга плюс ежегодные проценты. Для филантропа, осуществляющего пожертвование, доходность капитала принимает форму общественной услуги, а не процентных выплат или дивидендов. В некоммерческой организации, предполагающей ежегодную убыточность, за исключением случаев обладания ресурсами или щедрой благотворительности, стирается линия между капиталом и операционными издержками. Так или иначе, концептуальные требования к доходности капитала понятны. Филантроп мог бы вместо единовременного платежа инвестировать средства в финансовые активы и делать пожертвование каждый год из суммы получаемых процентов, если бы это более эффективно помогало достичь его благотворительной цели.Стартовый капитал для большинства больниц возник из комбинации пожертвований и правительственных средств. Земля и здания часто предоставлялись в качестве благотворительности. В начале ХХ столетия, кроме того, существовали так называемые больницы на дому, появлявшиеся внутри собственного дома врача или переоборудованной постройки неподалеку. Капитальные вложения для этих небольших больниц поступали из личных средств врача или членов его семьи. Больницы разрастались, потому что успешно привлекали средства или состоятельных пациентов и смогли создать собственные резервы (для коммерческих организаций они назывались бы нераспределенная прибыль). Во время Второй Мировой войны миллионы военнослужащих испытали на себе преимущества передовых методов лечения. Действие антибиотиков, новых хирургических методов лечения впечатляли людей, особенно жителей сельской местности. Это родило желание распространять больницы по всей стране[152].
Однако очень небольшое число больниц оказались способны во время Великой Депрессии и Второй Мировой войны к накоплению капитала. Организации же, у которых были деньги, стремились добиться своих собственных целей, а не помочь местным медучреждениям. Успех Плана Рузвельта и военные победы заставляли казаться естественной мобилизацию государственных ресурсов для этих нужд. В 1946 году был принят закон Хилла-Бартона, открывающий доступ к государственным средствам новым больницам в районах, где зарегистрировано менее 4 больничных мест на 1000 человек. В качестве расплаты новые больницы должны были выделять равную или даже большую долю мест неимущим. Городские и пригородные больницы завидовали сельским учреждениям. У которых появился легкий доступ к капиталу. И поскольку власть концентрируется в руках тех, кто ее уже имеет (т.е.уже существующих больниц), но не обязательно тех, кто в ней нуждается, были приняты следующие поправки к закону Хилла-Бартона. Средства были направлены не только но строительство новых, но и на расширение и реконструкцию существующих больниц.Закон Хилла-Бартона, нераспределенная прибыль и благотворительность обеспечивают основные капитальные вложения до тех пор, пока в 1965 году законодательно не вступают в силу Medicare и Medicaid. Больницы, которые постоянно терпели убытки, вдруг получили стабильный источник дохода, гарантированный государством. Они могли осуществлять необходимое строительство, одалживая деньги под залог этих выплат, что они и делали. Задолженность медицинских учреждений перед банками увеличилась с 100 млн.$ в 1960, до 200 млн.$ в 1970, 1215 млн. в 1975 и 2,6 млрд. в 1977 году[153]. Три фактора способсвовали тому, чтобы заимствование быстро стало основным источником капитальных вложений:
· - стабильные поступления от Medicare и Medicaid, которые гарантировали возврат долгов инвестору
· - освобождение от налогов, т.к. впуск муниципальных облигаций удешевлял займы для некоммерческих организаций
· - возмещение издержек по выплате процентов
Medicare и Medicaid радикально переменили финансовый образ больниц с социальных институтов, вынужденных каждый год выпрашивать деньги, к основательно финансируемым учреждениям, имеющим поддержку правительства.
На некоторый период банкротство большинства больниц и, следовательно, неудовлетворение требований их инвесторов стало невозможным. Штаты и муниципальные образования создали органы управления финансированием здравоохранения, которые позволяли квалифицировать больницу как муниципального заемщика, так что инвесторы могли не платить федеральных, региональных и местных налогов на получаемые процентные доходы. Это снижало цену займа примерно на треть, позволяя больнице выпустить пятипроцентные облигации и вложить полученные деньги под 7%, ожидая перечисления бюджетных средств на строительство. Подобные операции с ценными бумагами сколотили миллионы долларов хитроумным финансовым управляющим больниц, прежде чем были законодательно запрещены. Переход к возмещению издержек также благоприятствовал заимствованию. Больница, осуществляющая строительство за счет собственных средств получала возмещение амортизационных выплат, если же она строилась за счет заемных средств, то получала еще и возмещение процентов па займу.С освобождавшимися от налогов займами, охотно дающими в долг инвесторами и возмещением издержек неудивительно, что больницы встали на путь заимствования. К концу 1980 года их суммарные отражаемые в балансе долги составляли 10 млрд.$. Как бы то ни было, любой бизнес, взявший на себя множество обязательств, испытывает финансовые затруднения Даже будучи некоммерческими организациями, больницы не стали исключением. Выплачивая каждый год миллионы долларов в виде процентов, управляющие вынуждены были все больше ориентироваться на получение прибыли. По мере того, как угроза банкротства становилась все более реальной, обеспечение социальных нужд и общественное благосостояние все больше уступали место рыночной ориентации.
Рост заимствования был таким стремительным, что в конечном итоге должен был выдохнуться. Появилось слишком много новых больничных мест, и обслуживание долга стало невыполнимым. Кроме того, финансовые трудности самой программы Medicare обеспечивали все меньшие возмещения.
В 1985 году стали происходить первые облигационные дефолты. Инвесторы быстро изменили свои ожидания и стали обращаться с больницами как с неблагонадежными заемщиками, то есть, одалживать по более высокой ставке. Муниципалитеты были все менее довольны потерей поступлений по налогу на имущество и подоходному налогу, стали звучать требования ограничить использование больницами освобождаемых от налогов облигаций. Доступ к капиталу был затруднен. Старые изношенные основные фонды не могли служить удоветворительным обеспечением на облигационном рынке и были приобретены коммерческими больничными сетями, способными использовать рынок ценных бумаг для скорейшего поднятия рентабельности, отремонтировать оборудование и зарабатывать деньги. Многие города были готовы продавать свои больницы почти даром, предоставлять специальные субсидии и налоговые льготы, лишь бы не допустить их банкротства и исчезновения. Условия также изменились и в том, что большинство больниц стремилось стать частью крупной медицинской корпорации, оказывающей самые разные виды помощи в обширном географическом ареале. Для этого больницы хотели сливатся или поглощать более слабых конкурентов, приобретать учреждения специализированного ухода, агентства медицинского обслуживания на дому, индивидуальные пратики и административные здания. В большинстве случаев использование для этого освобождавшегося от налогов заимствования было незаконным, больницы не имели возможности занимать сотни миллионов долларов и на налогооблагаемом рынке корпоративных бумаг.
| Банкротство Аллегени |
| *Для этой секции материалы своих исследований предоставил и подготовил Патрик М.Бернет, соискатель степени доктора в Университете Темпл Разнопрофильный госпиталь Аллегени был одной из крупнейших больниц Питтсбурга, штат Пенсильвания[154]. Он предоставлял широкий спектр услуг, располагался в просторных корпусах и функционировал довольно успешно с экономической точки зрения. В 1987 году в результате слияния с обедневшим Медицинским колледжем Пенсильвании в Филадельфии образовалось Общество охраны здоровья, медицинского образования и фундаментальных исследований Аллегени (AHERF, Allegheny Healthcare and Education Research Foundation). Слияние казалось выгодным обоим организациям: госпиталь Аллегени получал повышающую его статус образовательную структуру, а медицинский колледж Пенсильвании – недостающее финансирование.Однако медицинские образовательные учреждения дороги в обращении. Вскоре после слияния организация стала искать на рынке Филадельфии новые объекты вложения средств, между которыми можно было бы распределить постоянные издержки. С 1990 по 1996 активно покупались медицинские учреждения. Была приобретена детская больница, еще один колледж и ряд местных больниц в Филадельфии и Питтсбурге. Все это время деньги, поступавшие от Больницы Аллегени, тратились на покупку испытывающих финансовые затруднения предприятий. На протяжении 1990-х гг. многие больницы в страхе перед появлением управляемых контрактов на постоянное обслуживание скупали частные практики индивидуальных специалистов, чтобы не потерять клиентуру. Общество Аллегени вело довольно агрессивную политику такого рода с целью увеличить свою долю рынка. Цены в приобретаемых больницах в окрестности Филадельфии больницах сразу же увеличивались. В конце концов, были потрачены огромные суммы, а новых клиентов удалось привлечь совсем немного. В 1990-е годы Объединение жестко конкурировало с управляемыми контрактами всеми средствами, включая так называемые контракты полного риска. Согласно такому контракту, больница принимает на себя обязательства по лечению любых заболеваний клиента HMO (health maintenance organisation) за долю страховой премии HMO. В результате конкуренции с другими сетями цены снизились, а отсутствие опыта управления контрактам полного риска спровоцировало рост издержек и большие убытки. В краткосрочной перспективе эти контракты приносили дополнительные средства (часть премий НМО), которые могли быть использованы для новых слияний и поглощений. Лишь позже, когда наступало время предоставлять оплаченные услуги, убытки находили отражение в балансе предприятия. К 1996 Общество Аллегени испытывает трудности по всем фронтам (трещать по всем швам). Экономия на масштабе при владении множеством учреждений не проявилась сразу, так как синхронизация их деятельности требует времени. Ценовые войны[155] за частные практики обернулись покупкой дорогостоящих и малоприбыльных предприятий. Ценовые войны за контракты НМО вылились в низкие ставки возмещения. Чтобы скрыть истинное финансовое состояние Общества, его правление перемещало средства из одного подразделения в другое, чтобы каждое выглядело прибыльным во время проверки. В том числе, осуществлялись переводы средств, на которые наложены ограничения по использованию только в конкретном учреждении или для определенных целей (исследования раковых клеток, образование младшего медперсонала), и это было незаконно. Попустительство как со стороны наблюдательного совета Общества, так и со стороны аудиторов оставляло эти переводы без внимания. Как и в случае с «Энрон», все финансовые махинации раскрылись случайно. В 1997 году крах Общества Аллегени стал крупнейшим в истории США банкротством некоммерческой организации, а его финансовый директор в итоге попал за решетку.Такое крупное событие не могло быть не замечено на рынке облигаций и было оценено как снижение благонадежности всей категории заемщиков. Так все больницы вынуждены были платить более высокие проценты из-за действий одного недобросовестного управляющего[156]. Простые, но мощные экономические силы сыграли роковую роль в судьбе Общества Аллегени: лидирующие позиции в регионе, все же сознательные действия менеджмента и попустительство наблюдательного совета были составляющими этой ошибки. |
Отдельный областной госпиталь был подходящей структурой для социального контракта[157]. Деятели бизнеса, граждане города и бедняки – все были соучастниками этого видимого символа социальной ответственности, управляемого местным советом директоров. Переход к большим интегрированным медицинским корпорациям показал негибкость и устаревание действующей структуры. Люди больше не были солидарны с общественными интересами и не рассчитывают на благотворительность, которая обеспечит им медицинскую помощь. Кроме того, отдельная больница не обладает механизмом перемещения средств оттуда, где они в избытке (благополучные пригороды) туда, где в них больше всего нуждаются (в бедствующие городские и сельские районы, в оказание помощи пожилым инвалидам). Создание сети больниц лишь один из путей реорганизации и рационализации распределения капитала. Совсем недавно прокатилась новая волна слияний и поглощений, а также переход больниц в статус коммерческих организаций, хотя до сих пор нет ясности, насколько долгосрочен этот тренд и до какой степени правительство, как первичный источник финансирования медицинских услуг, допустит его распространение. Но уже понятно, что частные рынки капитала далеко обогнали частную благотворительность в качестве источника финансирования капитальных вложений в строительство и новые технологии в XXI веке.
Еще по теме 8.5 Капитальные вложения:
- Обработка капитальных затрат, средних и предельных затрат, распределения по времени и неопределенности, и стимулы, свойственные распределению затрат
- 2.5. Качество медицинской помощи и доказательная медицина
- Технология автолиза дрожжей
- 7.1.1. ЗАДАЧИ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ РСЧС И ГО
- Особенности рынков факторов производства.
- Применение сетей Петри для моделирования потоков работ.
- Амортизация основных фондов.
- А) Расчет показателей финансовой устойчивости ЛПУ.
- Параграф четвертый. Ушибы носа
- Модель пациента - основа стандартизации флюорографического обследования населения
- Перечень вопросов, отражаемых в санитарном паспорте лечебно-профилактического учреждения
- Табельные медицинские СИЗ
- Аптечка индивидуальная.