Вывихи костей запястья

Своевременная диагностика нарушений нормальных анатомических соотношений костей запястья различной степени и повреждений связочного комплекса (нестабильности запястья) имеют важное клиническое значение.

"Замковым камнем" ("ключом"), определяющим прочность и функциональность конструкции запястья является полулунная кость. Это определяется ее центральным положением, участием в формировании лучезапястного сустава, формой и другими анатомо-топографическими условиями. Полулунная кость сужена к тылу, функционально более подвижна, чем другие кости запястья, поэтому при воздействии травмирующей силы может "выдавливаться" и смещаться в ладонной направлении. Вывих полулунной косточки это наиболее тяжелый вариант нестабильности запястья и достаточно легко диагностируется при рентгенологическом исследовании. Менее манифестирующие степени нестабильности связаны с нарушениями анатомо-топографических соотношений и положения сопряженных с полулунной костью костей запястья. Эти нарушения обусловлены разрывами соответствующих связок.

Рентгенологическими признаками таких повреждений являются: деформация одной или нескольких лучезапястных "арок", изменения ширины рентгеновских суставных щелей соответствующих межзапястных суставов, нарушения обычной формы и контуров определенных костей запястья вследствие их ротации или другого изменения нормального положения.

Предложена классификация (Mayfield et al. 1980), в которой степень перилунарной нестабильности и смещения костей запястья определяется распространенностью повреждений межзапястных связок и суставов.

1 степень. Происходит изолированный ротационный подвывих ладьевидной кости (это нарушение определяют также, как диссоциацию полулунной и ладьевидной костей).

На рентгенограммах в прямой проекции выявляется расширение суставного пространства между ладьевидной и полулунной косточками. Определяется изменение обычной формы дистального конца ладьевидной кости вследствии ее ротации в ладонную сторону – признак "круга". На рентгенограммах в боковой проекции выявляется изменение угла ладьевидной кости (в норме до 60 градусов).

Таким образом, рентгенологическими критериями полулунно-ладьевидной диссоциации являются: увеличение угла ладьевидной кости больше 60 градусов; расширение полулунно-ладьевидной суставной щели больше 2 мм; признак "круга" (изображение верхнего конца ладьевидной кости в ортогональной проекции).

Установлено, что полулунно-ладьевидная диссоциация может произойти как изолированное повреждение, но в 50% случаев сочетается с переломами дистальной части лучевой кости.

2 степень. Встречается исключительно редко. Происходит разрыв связок полулунно-ладьевидного и полулунно-головчатого суставов.

Рентгенологически выявляются признаки диссоциации полулунной и ладьевидной костей, а также изменение обычной формы головчатой кости, вследствие ее небольшого подвывиха и ротации.

3 степень. Происходит разрыв полулунно-ладьевидного, полулунно-головчатого и полулунно-трехгранного суставов. Это патологическое состояние более известно как задний перилунарный подвывих (вывих) кисти. Полулунная кость остается в нормальном анатомическом соотношении с лучевой костью, а остальные кости запястья и кисти смещаются дорзально и проксимально.

Теоретически полулунная кость должна сохранять абсолютно нормальное соотношение с суставной поверхностью лучевой кости, однако в большинстве случаев наблюдается небольшая ротация ее передним концом вверх и в ладонную сторону. Часто этот вывих сочетается с различными переломами костей запястья.

4 степень. Наиболее тяжелая степень карпальной нестабильности, при которой в той или иной степени страдают все межзапястные суставы и связки и происходит ладонный вывих полулунной кости.

Рентгенологически ладонный вывих полулунной кости характеризуется в прямой проекции нарушением нормальных "арок", появлением треугольной тени полулунной кости на фоне тени головчатой кости, сместившейся проксимально.

В боковой проекции наблюдается характерная картина. Полулунная кость смещена в ладонную сторону и, как правило, ротирована на 90 градусов, таким образом, что вогнутая дистальная поверхность ее повернута в ладонную сторону, а проксимальная выпуклая поверхность - дорзально.

Как и перилунарный вывих кисти (3 степень нестабильности), вывих полулунной кости часто сочетается с различными переломами костей запястья. Чаще всего наблюдается перелом ладьевидной кости. В случае, если ладьевидная кость осталась целой, может проис-

ходить ее ротация (подвывих).

Предложено выделять варианты локальной карпальной нестабильности, основываясь на ориентации полулунной кости, оцениваемой на боковой рентгенограмме. В норме полулунная кость закреплена в равновесном положении ладьевидно-полулунной связкой с радиальной стороны и полулунно-трехгранной связкой с ульнарной. В случае, если полулунная кость ротируется на 15 градусов кпереди (флексия) или на 10 градусов кзади (экстензия), имеется, соответствено, волярная или дорзальная локальная нестабильность.