Рабдомиосаркома

Код по МКБ-1О - С52-С53

PMC — самая частая опухоль мягких тканей у детей, составляет 45-60% опухолей мягких тканей и 5-10% солидных опухолей в этом возрасте. PMC делится на эмбриональную (в том числе ботриоидный вариант), альвеоляр­ную и плеоморфную.

У девочек эмбриональная PMC (в том числе ботриоидная) локализуется во влагалище и на шейке матки. Поражение вульвы и тела матки встречает­ся реже.

Клиническая картина. У девочек до 3 лет PMC чаще локализуется во влагалище, реже на вульве. У подростков обычно поражается шейка мат­ки. Средний возраст больных PMC влагалища составляет 1,8 года, PMC тела и шейки матки — 14 лет. PMC влагалища у детей встречается приблизительно в 3 раза чаще, чем PMC тела и шейки матки. При PMC половых органов у лиц старше 16 лет в 73% случаев выявляют эмбриональную PMC, наиболее частая локализация опухоли — шейка матки.

Клинически PMC половых органов у девочек выглядит как гроздевидный полип или мелкие папилломатозные разрастания, инфильтрирующие стен­ку влагалища или шейку матки. Характер роста опухоли определяет прогноз.

При экзофитных опухолях 10-летняя общая выживаемость составляет 92%, при эндофитных — только 68%. В целом, результаты лечения PMC у детей луч­ше, чем у взрослых. У взрослых 5-летняя общая выживаемость составляет только 29%.

Определение стадии и прогноза

Таблица 20.3. Классификация рабдомиосаркомы по системе TNM, предложенная детскими онкологами

Проведено несколько кооперированных исследований, посвященных раз­работке классификаций для определения стадий PMC у детей и оценки про­гноза заболевания (IRS-I, II, III, IV, V — Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, the Children’s Oncology Group).

Определение стадии с учетом локализации PMC имеет много недостатков. Анализ результатов лечения PMCI стадии продемонстрировал существенные различия 5-летней общей выживаемости в зависимости от поражения лим­фоузлов (65 % при наличии метастазов и 92 % в отсутствие метастазов). Резуль­таты лечения PMCI стадии с метастазами в лимфоузлах совпадают с результа­тами лечения больных PMC III стадии.

Для учета фактора распространенности опухоли предложено делить боль­ных PMC каждой стадии на группы в зависимости от радикальности хирур­гического вмешательства. Радикальное удаление опухоли — важный прогно­стический фактор, определяющий риск прогрессирования (табл. 20.5).

Таблица 20.4. Определение стадии рабдомиосаркомы до лечения и ее соответствие стадиям по системе TNM

Таблица 20.5. Распределение больных рабдомиосаркомой на группы в зависимости от радикальности хирургического вмешательства

Благоприятными прогностическими факторами при PMC являются от­сутствие метастазов на момент постановки диагноза, первичное поражение орбиты, головы и шеи (за исключением параменингеальных опухолей), мо­чевых путей и половых органов (за исключением мочевого пузыря и предста­тельной железы), радикальное вмешательство, эмбриональная (ботриоидная) PMC, размер опухоли ≤ 5см, возраст больного на момент постановки диагно­за менее 10 лет. Эмбриональная PMC, поражающая чаще всего половые органы у девочек, в отсутствие диссеминации имеет низкий и промежуточный риск прогрессирования (табл. 20.6).

В группе низкого риска А 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость определяется возрастом больных: 92 и 97 % у детей до 10 лет и 82 и 94% у детей старше 10 лет соответственно.

Таблица 20.6. Оценка риска прогрессирования эмбриональной рабдомиосаркомы

При изучении клеток PMC разных типов установлено, что в клетках опухо­лей с агрессивным течением достоверно чаще выявляют мутацию гена р53. Неблагоприятным прогностическим фактором является также диплоид- ность опухолевых клеток. Прогностическое значение имеет также определе­ние тромбоцитарного и инсулиноподобного факторов роста. Повышение их уровней свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Лечение

Хирургическое лечение. Исторически первым методом лечения PMC по­ловых органов у девочек стало хирургическое лечение. Оно, как правило, за­ключалось в экстирпации матки с влагалищем. Неудовлетворительные ре­зультаты лечения привели к тому, что при PMC влагалища и шейки матки стали выполнять экзентерацию малого таза. Однако анализ отдаленных ре­зультатов лечения показал, что у 76% больных после этого вмешательства имелось 2-3 тяжелых послеоперационных осложнения. Ранние осложне­ния были представлены, в основном, восходящей инфекцией мочевых путей с формированием свищей и абсцессов, поздние — гидронефрозом, кишеч­ной непроходимостью, рецидивирующим пиелонефритом, свищами, стено­зом мочеточников. Реже отмечались длительная паралитическая кишечная непроходимость, гематурия, хроническая диарея. Было показано, что хирур­гическое лечение в таком объеме эффективно, только если оно выполнено в первые 6 мес.

Медикаментозное лечение. Позже были предприняты попытки органо­сохраняющего лечения PMC. Такая тактика оказалась эффективной. XT в ре­жиме VAC (винкристин, дактиномицин и циклофосфамид) с последующим органосохраняющим хирургическим лечением позволила добиться 3-лет­ней общей выживаемости 70%, которая оказалась сопоставимой с 3-летней общей выживаемостью радикально оперированных больных (^⁷8%). Однако

результаты у-летнеи безрецидивнои выживаемости оказались хуже (52 и 70% соответственно).

Лучевая терапия. Для снижения риска рецидивов при PMC половых орга­нов к XT была добавлена ЛТ. Это позволило значительно улучшить результа­ты лечения больных с остаточной опухолью: 5-летняя безрецидивная выжи­ваемость составила 62%. Частота экстирпаций матки и влагалища при PMC половых органов снизилась с 48 до 22 %, а частота проведения ЛТ повысилась с 23 ДО 45%.

Известно, что ЛТ по поводу опухолей половых органов нередко вызывает тяжелые осложнения, к которым относятся лучевая кастрация и стеноз вла­галища, т. е. попытка сохранить орган в этом случае приводит к частичной или полной потере его функции. В связи с этим разработаны показания к ЛТ при PMC шейки матки и влагалища. ЛТ показана при нерадикальном удале­нии опухоли, опухолях размером >5 см, альвеолярной или недифференци­рованной PMC, рецидиве опухоли после лечения. При эмбриональной PMC I стадии и радикальном удалении опухоли после XT ЛТ не проводят. Если по­сле индукционной XT по поводу местнораспространенной PMC при биоп­сии выявлена остаточная микроскопическая опухоль, ЛТ необходима, однако СОД может быть уменьшена до 40 Гр. При альвеолярной или недифференци­рованной PMC ЛТ повышает общую 10-летнюю выживаемость с 52 до 82%. То же можно сказать о PMC поздних стадий.

Для снижения риска осложнений и улучшения результатов лечения прове­дено исследование гиперфракционирования при PMC у детей. Однако оказа­лось, оно не улучшает результаты лечения.

Другим направлением стало применение брахитерапии у детей. Сообща­лось об успешном применении этого метода у детей с PMC, опухолью желточ­ного мешка, злокачественной мезенхимомой разных локализаций. Анализ результатов органосохраняющего лечения различных злокачественных опу­холей половых органов у детей и подростков с применением брахитерапии доказал ее эффективность. При PMC влагалища и шейки матки у детей приме­няется ¹⁹²Ir. СОД составляет 60-75 Гр.

Прогноз. Органосохраняющее лечение маленьких пациенток с PMC по­ловых органов без метастазов имеет хорошие результаты: 85 % детей живы в сроки от 1,5 до 6 лет после лечения. Пятилетняя общая выживаемость состав­ляет 82%. Для сравнения эмбриональной PMC с метастазами 3-летняя безре­цидивная и общая выживаемость составляют 40 и 47 % соответственно.

Качество жизни больных. В настоящее время уделяется огромное внимание вопросам качества жизни лиц, получавших лечение по поводу зло­качественных новообразований в детстве. Важнейшими являются проблемы правильного развития вторичных половых признаков, а также фертильно­сти. При обследовании 750 детей, излеченных в детстве от злокачественных опухолей, установлено, что у большинства девочек XT не повлияла на фер­тильность. Однако у них повышен риск преждевременной менопаузы, что требует своевременной гормональной коррекции. Через 9 мес. после лечения

у большинства пациенток восстанавливается менструальный цикл. Репро­дуктивная функция у женщин, получавших лечение по поводу злокачествен­ных герминогенных опухолей яичников, не страдает. Частота пороков раз­вития у детей несколько выше, чем в общей популяции, однако различий пс этому показателю между пациентками, получавшими и нс получавшими XT нет. У 76% пациенток была, по крайней мере, одна беременность. Данных об отрицательном или избирательном влиянии отдельных противоопухолевых средств на фертильность нет. Установлено, что после ЛТ повышен риск ро­ждения маловесных детей (< 2 500 г).

Имеются наблюдения рождения детей пациентками с дисгенезией гонад 46,XY, получавших лечение в детском возрасте. У одной из них беременность после экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки завер­шилась рождением двойни.

У детей с PMC половых органов, получавших брахитерапию, в последую­щем отмечается правильное половое развитие. Менархе у большинства боль­ных наступает самостоятельно, формируется нормальный менструальный цикл. Имеются сведения о рождении детей у женщин, перенесших лечение ПС поводу PMC половых органов в детстве.