Рабдомиосаркома

Код по МКБ-1О - С49

Эпидемиология. Из различных морфологических вариантов саркомы мягких тканей наиболее часто встречается PMC, на долю которой приходит­ся 50-60% сарком мягких тканей у детей.

Морфология. PMC развивается из поперечно-полосатой мускулатуры или эмбриональных зачатков мышечной ткани. Состоит из миобластов, нахо­дящихся на разных этапах клеточной дифференцировки, в цитоплазме кото­

рых обнаруживаются миофибриллы, соединительнотканных клеток и кле­ток мезенхимного типа, сохранившихся в эндомизии и адвентиции сосудов.

Морфологическая характеристика PMC впервые была представлена R.C. Horn, Н.Т. Enterline в 1958 г. и стала основой для выделения вариантов PMC в Междуна­родной классификации опухолей мягких тканей у детей (ВОЗ, Женева, 1969 г.). В настоящее время согласно Международной классификации ВОЗ 2002 г. выде­ляют 3 типа PMC: эмбриональный (включая ботриоидный и анапластический), альвеолярный (включая солидную и анапластическую) и плеоморфный.

По данным литературы, наблюдается следующая частота различных вари­антов PMC: эмбриональный (включая ботриоидный) — 70-75%, альвеоляр­ный — 20-25%, плеоморфный — 1 %.

Локализация. Установлена различная частота встречаемости PMC мяг­ких тканей в зависимости от их локализации. Наиболее часто PMC локали­зуется в области головы и шеи — 35-37%, из них 18% параменингеальной ло­кализации (среднее ухо, полость носа, синусы, носоглотка, сосцевидный отросток, височная область, крылонебная, подвисочная ямка), 8% — орбита, 8% —в области других органов головы и шеи (околоушная железа, гортань, глотка, полость рта, щитовидная и паращитовидная железы, волосистая часть головы), мочеполовых органов — 21-25% и области конечностей — 13-20%.

Следует отметить, что в зависимости от локализации первичной злокаче­ственной опухоли, различают две прогностические группы:

1) с благоприятной локализацией: орбита, паратестикулярная зона, повер­хностные области головы и шеи, влагалище, вульва, матка;

2) с неблагоприятной локализацией: туловище, конечности, мочевой пу­зырь, простата, забрюшинная область, брюшная и грудная полости, глу­боко расположенные опухоли головы и шеи.

Клиническая классификация рабдомиосаркомы. Международ­ная группа по изучению PMC (IRSG) предложила следующую классификацию по стадиям (табл. 16.5).

Международная группа по изучению PMC (IRSG) использует также класси­фикацию по группам в зависимости от объема оперативного вмешательства, выполненного на первом этапе.

Клинические группы

Клиническая группа I: локализованная опухоль полностью удалена, нет метастазов в регионарные лимфоузлы, что подтверждено гистологическим исследованием — биопсия лимфоузла или диссекция, за исключением опухо­лей головы и шеи.

A. Ограничена органом или мышцей, из которой она развивается.

B. Имеются микроскопические признаки распространения опухоли за пре­делы органа или мышцы, из которой она исходит.

Клиническая группа II:

А. Большая опухоль, удаленная с микроскопическими выявленными остатка­ми опухоли, без метастазов в региональные лимфоузлы. (Хирург полагает,

Таблица 16.5. Клиническая классификация по стадиям

что он удалил всю опухоль, но патологоанатом находит опухоль по краю резекции, а дополнительная резекция, чтобы достигнуть радикальности, невозможна.)

B. Большая опухоль, удаленная полностью, имеются метастазы в региональ­ные лимфоузлы и/или имеется ее переход на соседние органы.

C. Большая опухоль, удаленная с микроскопическими признаками неради­кальной операции и наличием метастазов в региональных лимфоузлах.

Клиническая Группа III: нерадикальная операция с большой остаточной опу­холью.

A. Только после биопсии.

B. После частичного удаления опухоли (>50%), с метастазами или без в реги­ональные лимфоузлы.

Клиническая группа IV: с отдаленными метастазами (легкие, печень, кости, костный мозг, головной мозг, мягкие ткани и лимфатические узлы) при пер­вичной диагностике. Присутствие опухолевых клеток в ликворе, плевраль­ной или асцитической жидкости, а также наличие опухолевого обсеменения плевры или брюшины.

Клиническая картина PMC у детей определяется, главным образом, локализацией процесса и стадией заболевания. Наличие опухоли — один из самых ранних симптомов болезни, а иногда и первый, случайно обна­руженный, симптом заболевания. Однако помимо местной симптомати­ки практически у всех детей имеется так называемый «общий опухолевый симптомокомплекс», развивающийся независимо от локализации новоо­бразования. Наиболее важные симптомы — вялость, снижение аппетита и похудание.

PMC туловища и конечностей. Туловище и конечности являются достаточ­но частой локализацией PMC и, по данным НИИ ДОГ, могут конкурировать с частотой этого вида опухоли в области головы и шеи (по 35 %), хотя, по дан­

ным некоторых авторов, наиболее часто поражаются органы мочеполовой системы (51,4'%). Следует подчеркнуть, что PMC туловища и конечностей от­носится к группе новообразований с прогностически неблагоприятным те­чением, в особенности если речь идет о новообразованиях, размер которых превышает 5 см в наибольшем измерении, и распространенных формах забо­левания — III и IV стадиях.

Образование располагается в толще мышц, при попытке смещения новоо­бразования отмечается, что опухоль легче сдвигается в поперечном направ­лении, в обе стороны. В продольном направлении новообразование практи­чески не смещается. Если опухолевый узел располагается глубоко, он может врастать в предлежащую кость, и тогда он становится совершенно неподвиж­ным. Поверхность опухоли пальпаторно чаще определяется, как гладкая, но может быть и бугристой. Кожа над опухолью в большинстве случаев бывает неизмененной. Когда опухоль достигает больших размеров, кожа над ново­образованием истончается, приобретает багрово-синюшный оттенок, блеск, выраженный сосудистый рисунок. Наконец, может наступить момент, ког­да опухоль прорастает кожу и выходит на ее поверхность в виде опухолевых масс, нередко с изъязвлением, легко травмируется и кровоточит. Опухоль чаще бывает безболезненной и не вызывает каких-либо серьезных наруше­ний, особенно в начальных стадиях заболевания.

PMC области головы и шеи наряду с симптомами, изложенными выше, мо­гут иметь некоторые симптомы, специфичные для данной локализации опу­холи. При локализации опухоли в области орбиты наблюдается припухлость, которая определяется уже на ранних стадиях опухолевого процесса. Однов­ременно с припухлостью появляется экзофтальм, который нередко обнару­живается как первый симптом заболевания. По мере роста новообразования последнее может постепенно заполнить полость орбиты, прорастать в глаз­ное яблоко, вызывая вначале снижение, а потом и полную потерю зрения ре­бенка. Особенность локализации опухоли обусловливает выраженный экзо­фитный рост.

При локализации PMC в области носоглотки, полости носа, околоносовых пазух и крылонебной ямки одним из первых симптомов является нарушение носового дыхания, сопровождающееся обычно слизисто-гнойным отделяе­мым, с неприятным и даже зловонным запахом. У таких больных часто ощу­щается неприятный запах изо рта. Вследствие обтурации носовой полости

появляется «гнусавость» голоса. Боли у детей возникают в случаях пораже­ния костей, при заполнении опухолью гайморовых пазух или при прораста­нии новообразования в полость черепа через клетки решетчатого лабиринта. Тогда же возможно появление симптомов внутричерепной гипертензии. PMC носоглотки часто сопровождает серозный отит с соответствующей клиниче­ской симптоматикой.

При локализации опухоли в области среднего уха или сосцевидного от­ростка одними из первых проявлений заболевания являются боли в ухе, кото­рые могут быть весьма интенсивными. При увеличении размеров новообра­зования последнее может обтурировать слуховой проход, і іриводя к потере слуха. Экзофитный рост опухоли вскоре выявляется при визуальном осмо­тре — опухоль становится видна из наружного слухового хода. Рост PMC со­провождается появлением припухлости в заушной области. Иногда наблю­дается паралич лицевого нерва. В процессе роста образования появляются выделения из слухового прохода, слизисто-гнойные, с неприятным гнилост­ным запахом, сопровождающим распад опухоли.

При локализации новообразования в области языка, ротоглотки, гортани у больного рано появляются симптомы, связанные с нарушением глотания, что приводит к затруднению приема пищи, при росте опухоли нарушается дыхательная функция. Особенности кровоснабжения данных зон приводят к ранней и бурной диссеминации патологического процесса — появлению ме­тастазов.

PMC влагалища чаще встречается у девочек младшего возраста (до 5 лет). На начальных стадиях заболевание имеет симптомы, которые трактуются как вульвит, вагинит, остроконечные кондиломы, полипы. Чаще всего первы­ми симптомами болезни являются выделения из половых путей различного характера (белесоватые, желтоватого цвета, с примесью гноя, иногда с непри­ятным запахом, кровянистые). По мере роста опухоли и обтурации уретры появляются симптомы затрудненного мочеиспускания, дизурические явле­ния. Больных беспокоит зуд в области влагалища, позднее присоединяются боли в области наружных половых органов. При осмотре наружных половых органов родители ребенка иногда обнаруживают новообразования розово­го или красного цвета, иногда множественные, чаще небольших размеров, за­ставляющие обратиться к врачу.

PMC мочевого пузыря является одной из тяжелых в прогностическом от­ношении локализаций. Чаще опухоль поражает мальчиков в возрасте до 5 лет. Новообразование в области мочевого пузыря имеет свои излюбленные ло­кализации: шейка мочевого пузыря, область треугольника Литтля.

следствием присоединения вторичной инфекции, при возникновении пиу­рии отмечается нарастание дизурических явлений, мочеиспускание стано­вится болезненным. Наконец, наступает частичная, а иногда и полная, острая задержка мочи, возникающая вследствие обтурации опухолью области шей­ки мочевого пузыря.

PMC яичка встречается довольно редко. Новообразование чаще всего про­является возникновением уплотнения в области ткани органа, чаще безбо­лезненного. По мере роста опухоли увеличиваются размеры яичка, которое становится плотным. При пальпации определяется неровность контуров, от­сутствует четкость границы между новообразованием и яичком. При выходе опухоли за пределы капсулы отмечается инфильтрация окружающих тканей, появление отечности мошонки, области семенного канатика, надлобковой области. Наиболее часто PMC яичка принимается за гидроцеле, доброкачест­венные образования типа гонотиды или фибромы.

PMC грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства и мало­го таза встречаются значительно реже, чем опухоли этого вида, расположен­ные в области головы и шеи, туловища, конечностей и мочеполовой системы. Если при PMC туловища и конечностей на первом плане выделяются местные симптомы заболевания, то при новообразованиях, расположенных в грудной и брюшной полостях, забрюшинном пространстве и малом тазу, превалирует общий опухолевый симптомокомплекс.

При локализации PMC в грудной полости местные симптомы заболевания связаны с прорастанием опухоли в окружающие ее органы и ткани или сдав­лением магистральных сосудов (синдром верхней полой вены: нарастающая одышка, акроцианоз, головокружение и т. д).

При расположении PMC в брюшной полости или забрюшинном простран­стве местные симптомы болезни обусловлены чаще всего сдавлением ма­гистральных сосудов (нижняя полая вена, мезентериальные сосуды, аорта). При росте опухоли могут возникнуть симптомы частичной, а иногда и пол­ной непроходимости кишечника вследствие поражения кишечной трубки. При прорастании стенки кишечника возможно появление болевого синдро­ма, диспепсических явлений. Из-за присутствия примеси крови кал пациента окрашивается в темный или даже черный цвет (мелена).

PMC молочной железы относится к очень редким локализациям опухо­ли. Клиническая диагностика PMC молочной железы и дифференциальная диагностика представляют трудности, обусловленные, прежде всего, край­ней редкостью патологии. Заболевание начинается с появления уплотнений в молочной железе, которые девочки обнаруживают самостоятельно. Пальпа­ция опухоли безболезненная. Самочувствие больных в начале заболевания не страдает. По мере увеличения размеров опухоли отмечается видимое на глаз увеличение объема молочной железы, меняется цвет кожи над новообразова­нием (от гиперемии до багрово-синюшной окраски), начинает определяться расширенная, извитая, подкожная патологическая венозная сеть над опухо­лью. При достижении новообразованием размеров 4-5 см в диаметре у детей

появляются «втяжение соска» молочной железы, эпизодические сукровичные выделения из соска.

Диагностика PMC у детей должна быть комплексной, с учетом данных клинического, инструментального, лабораторного, рентгенологического, ра­дионуклидного, ультразвукового и морфологического методов. При рутин­ном первичном осмотре определяются размеры опухоли, ее консистенция, наличие вовлечения в процесс окружающих тканей, наличие регионарных метастазов.

Рентгенологическое исследование при PMC позволяет обнаружить тень опухоли, ее контуры, примерные размеры, наличие включений в новообра­зовании. В 19% случаев наблюдаются вторичные изменения со стороны при­лежащей кости (периостальная реакция, краевая деструкция). Рентгеноло­гическое обследование легких у больных PMC обязательно в силу частоты гематогенного метастазирования в легкие.

Важное место в ряду диагностических мероприятий занимает ангиогра­фическое исследование. Вазография позволяет определить (или уточнить) локализацию PMC, ее размеры, распространенность, взаимоотношения опу­холи и окружающих тканей, вовлечение в опухолевый процесс магистраль­ных сосудов, что особенно важно при планировании хирургического вмеша­тельства.

Одними из важнейших методов диагностики PMC являются ультразвуко­вая и спиральная компьютерная томографии.

Проведение УЗТ мягких тканей необходимо при наличии пальпируемого уплотнения или боли, выбора оптимального места для аспирационной би­опсии патологического процесса в мягких тканях конечностей и туловища, грудной и брюшной полостей, малом тазу, забрюшинном пространстве, для оценки степени местного распространения (соотношение с магистральны­ми сосудами, окружающими опухоль органами и тканями) и выявления от­даленных лимфогенных и гематогенных метастазов, для оценки динамики процесса во время лечения саркомы мягких тканей; для исследования зоны послеоперационного рубца у больных, прооперированных по поводу опухо­лей мягких тканей, с целью раннего выявления рецидивов новообразования. Ультразвуковая диагностика сарком мягких тканей и других патологических состояний основывается на анализе следующих признаков: эхогенности и эхоструктуры образования; характера контуров патологического очага (чет­кие, нечеткие, бугристые, полицикличные); наличия дорсального ослабле­ния поглощения ультразвука или акустической тени; усиления отражения ультразвука от заднего контура образования или затухания отраженного уль­тразвукового сигнала; взаимоотношений с окружающими тканями (инфиль­трация или оттеснение межмышечных прослоек, фасции, кожи, разрушение кортикального слоя и т. д.) и магистральными сосудами (оттеснение, сдавле­ние, инвазия в просвет сосуда). После окончания обследования первичного новообразования необходимо провести исследования регионарных групп лимфатических узлов, которые изучаются на продольных и поперечных сре­

зах, затем следует оценить состояние печени, органов и тканей, в которые чаще всего метастазирует PMC.

Важным методом диагностики PMC является спиральная КТ, в том числе с введением контраста и выполнением КТ-ангиографии. Следует отметить, что метод КТ-ангиографии более безопасен, чем прямая ангиография. Метод KT применяется не только при диагностике PMC у детей, но и при дифференци­альной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразова­ний мягких тканей.

Несомненными достоинствами метода KT при диагностике PMC и других опухолей мягких тканей являются:

■ возможность определения границ новообразования;

■ оценка степени распространенности опухоли в окружающие органы и ткани;

■ изучение структуры самой опухоли, ее ПЛОТНОСТИ;

■ определение наличия зон некроза и кровоизлияний;

■ выявление соотношения капсулы и опухолевой массы;

■ оценка степени инвазии новообразования в окружающие ткани и орга­ны;

■ регистрация пораженных метастазами лимфатических узлов.

Во время КТ-исследования врач имеет возможность выполнить прицель­ную аспирационную пункцию или биопсию для уточнения морфологиче­ской природы новообразования. Наш опыт выполнения диагностических пункций под контролем компьютерного томографа демонстрирует высо­кую информативность метода. Возможность контроля расположения биоп­сийной иглы в массе опухоли позволяет избежать осложнений, связанных с ранением крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов. Кроме того, изображение опухоли в виде срезов позволяет выбрать оптимальный участок известной плотности, что повышает эффективность производимой аспира­ционной пункции или биопсии. КТ-исследование применяется не только как средство диагностики первичных и вторичных PMC у детей, но и как метод контроля эффективности противоопухолевой терапии. Мы рекомендуем вы­полнять КТ-ангиографию всем больным перед выполнением хирургическо­го вмешательства, если имеется подозрение на заинтересованность маги­стральных сосудов.

По своим диагностическим характеристикам данный метод обследования превосходит только MPT

Важное место в диагностике PMC различных локализаций отводится ради­онуклидному обследованию, позволяющему обнаружить первичный опухо­левый очаг, уточнить его размеры, местную распространенность и выявить метастазы.

При выполнении исследования применяются следующие РФП: ^б7Оа-цитрат и “’тТс-пертехнетат, Технеций [⁴'mTc] сестамиби.

Сцинтиграфия поражений мягких тканей конечностей и туловища с ⁹⁹mTc пертехнетатом позволяет выявить первичный и/или метастатический очаг

PMC, в том числе метастазы в кости. Чувствительность радионуклидной диаг­ностики составляет до 90%, специфичность — 82,5%.

Концентрация РФП в опухоли прямо пропорциональна степени злокаче­ственности и не зависит от размеров новообразования. В метастазах, устой­чивых к химиопрепаратам, накопление РФП не изменяется. Сцинтиграфия ⁶⁷Єа-цитратом позволяет идентифицировать скрытые опухоли, поражение лимфатических узлов и мягких тканей, а также рецидивы и отдаленные ме­тастазы после лечения.

Следует отметить, что некоторые морфологические варианты PMC име­ют свои специфические локализации метастазирования. Речь идет об альве­олярном типе PMC. Исследования по изучению метастазирования данного типа опухоли в НИИ ДОГ показали, что «излюбленной» локализацией гема­тогенного диссеминирования альвеолярной PMC является позвоночник. Вот почему мы рекомендуем в схему обследования больных с подозрением на PMC в обязательном порядке включать радионуклидное исследование скеле­та, а в случаях диагностирования альвеолярного варианта PMC особое внима­ние должно быть обращено на обследование позвоночника.

Радионуклидные исследования могут применяться и как методы контроля над эффективностью противоопухолевой терапии.

Несмотря на высокую информативность перечисленных методов исследо­вания, решающее значение при установлении диагноза имеют морфологиче­ские методы.

Наиболее доступным и простым в техническом отношении является метод цитологического исследования пунктата из новообразования. Для этой цели производится аспирационная пункция из опухоли. Мы рекомендуем выпол­нять пункцию специальной биопсийной иглой, позволяющей контролиро­вать глубину пункции и получить материал как для цитологического, так и для гистологического исследований.

Морфологические признаки клеток злокачественных новообразований в цитологическом препарате не отличаются от обнаруживаемых при гистоло­гическом исследовании, но благодаря разобщенности клеток в мазках их зна­чительно легче рассмотреть. Хорошо сделанный мазок всегда тоньше гисто­логического препарата. Клетки в нем лежат раздельно и часто меняют форму Поэтому клеточный полиморфизм в мазке выявляется ярче, чем в гистологи­ческих препаратах. Также этот метод пригоден для выполнения молекуляр­но-генетического исследования, при котором выполняется толстый мазок на специально подготовленные для FISH-реакции стекла. Результат молекуляр­но-генетического исследования клиницист получает через 24 ч от момента постановки реакции, что делает этот метод ценным для своевременной ди­агностики PMC. В случаях получения отрицательного результата при цито­логическом, гистолгическом и молекулярно-генетическом исследовании пунктата из опухоли, а также для подтверждения цитологического диагноза, особенно в сложных диагностических случаях, когда диагноз вызывает сом­нения, необходимо проведение открытой биопсии новообразования.

Важным звеном диагностики ВМС является метод иммуногистохимии с использованием специфических маркеров: десмина, миоглобина, мышечно­специфического актина, виментина, креатин-киназы, SlOO-белка, нейрон- специфической энолазы. Десмин и мышечно-специфический актин являют­ся наиболее чувствительными маркерами PMC.

Рекомендуемый объем обследования ребенка с подозрением на PMC в усло­виях специализированной онкологической поликлиники и/или стационара включает следующие методы диагностики: клинические, рентгенологиче­ские, радионуклидные, УЗТ, КТ, MPT, морфологические (цитологическая ди­агностика, световая и электронная микроскопия, ИГХ-исследование, молеку­лярно-генетическое исследование).

Лечение. Для лечения PMC у детей используются все существующие сов­ременные методы терапии злокачественных опухолей, которые применяют­ся и у взрослых: хирургический, лучевой и лекарственный, но с учетом воз­растных особенностей организма ребенка и своеобразием злокачественных новообразований детского возраста.

Лечение больных PMC определяется группами риска в зависимости от раз­меров и распространения первичной опухоли, радикальности выполненно­го оперативного вмешательства, оценкой морфологическим исследованием удаленных во время операции тканей, наличием инициальных метастазов.

Принципиальная позиция при выборе последовательности методов про­тивоопухолевой терапии: если опухоль изначально может быть удалена ра­дикально, ее размеры не превышают 5 см в наибольшем измерении, новоо­бразование не выходит за пределы пораженного органа, стадируется как Tla N0 МО, то на 1-м этапе выполняется хирургическое вмешательство. Удален­ное в пределах здоровых тканей новообразование вместе с прилежащими и подозрительными в отношении опухоли тканями направляется в лаборато­рию для гистологического анализа, с обязательной оценкой краев резекции. При необходимости выполняется ИГХ и молекулярно-генетическое исследо­вание опухоли. В том случае, если опухоль не удовлетворяет критериям ста­дии Tla N0 МО, лечение начинается с неоадъювантной ПХТ. ЛТ проводится пациентам группы среднего и высокого риска. Роль хирургического вмеша­тельства переоценить невозможно — радикальное удаление опухоли сущест­венно улучшает прогноз при данном заболевании. В последние годы больше изучается необходимость удаления во время хирургического вмешательст­ва региональных лимфоузлов с последующей их оценкой (IRS-V). По данным, представленным IRSG, начиная с 1972 г., комбинации препаратов винкрис- тин, дактиномицин, циклофосфамид, доксорубицин показали свою несом­ненную эффективность в отношении PMC низкого риска: 3-летняя выжива­емость пациентов, включенных в IRS I-III (1972-1991), достигла уровня 80%, при включении ифосфамида и этопозида в режимах VAI, VIE — 93% (IRS IV, 1991-1997), применение топотекана в альтернирующих режимах VAC/VTC позволило увеличить выживаемость пациентов группы среднего риска с 56% (IRS I-IV) до 76% (IRS-V). Результаты лечения детей с генерализованной PMC

остаются неудовлетворительными, применение иринотекана в режиме VI су­щественно не повлияло на результаты лечения, 3-летняя выживаемость не до­стигает 30% (IRS-V).

В НИИ ДОГ для лечения PMC применяются различные риск-адаптирован- ные протоколы в соответствии с локализацией и распространенностью опу­холи, стадией болезни, гистологического диагноза.

Лечение детей с PMC низкого риска. К группе низкого риска относятся дети, у которых определяются следующие критерии:

• эмбриональная PMC с любой полностью удалимой опухолью (клиниче­ская группа I);

• эмбриональная PMC благоприятной локализации с микроскопически остаточной болезнью (клиническая группа II).

Согласно рекомендациям SIOP MMT Committee (France, UK, Spain, Nordic countries), Italian Cooperative Group for Pediatric STS, German Cooperative STS Group (Protocol RMS 2004), а также НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, больным, относящимся к группе низкого риска после радикальной операции на первом этапе (клиническая группа I), проводится ПХТ по схеме IVA. Прово­дится 8 курсов адъювантной ПХТ.

Детям с микроскопически остаточной болезнью (клиническая группа II) проводится повторная операция «second-look» — резекция остаточной опу­холи. ЛТ при радикально выполненной операции не проводится. Наличие ре­зидуальной опухоли после нерадикально выполненной операции является показанием для назначения больному лучевого лечения на остаточную опу­холь. СОД должна быть не менее 40 Гр (40-50 Гр).

Лечение детей с PMC среднего риска. К группе среднего риска относятся дети, у которых определяются следующие критерии:

• эмбриональная PMC с остаточной болезнью (клиническая группа III);

• неблагоприятная локализация эмбриональной PMC;

• метастатическая эмбриональная PMC у детей моложеЮ лет;

• неметастатическая альвеолярная PMC любой локализации.

В НИИ ДОГ проводится лечение альтернирующими курсами по схемам VAC hVTC.

На этапе индукции все пациенты должны получить 4 альтернирующих кур­са ПХТ, после 4-го курса XT на этапе локального контроля проводится хирур­гический этап лечения в виде удаления опухолевого очага, 5-й курс ПХТ на­чинается как можно раньше после проведения оперативного вмешательства. Выполняется широкое и полное удаление первичной опухоли в пределах окру­жающих нормальных тканей, что должно соблюдаться всегда при первичных и повторных операциях, если это возможно. По показаниям выполняется лим- фодиссекция. Этот принцип более применим при локализации опухоли на ко­нечностях и туловище, чем в области головы и шеи, но адекватно удалить опу­холь с окружающими тканями, свободными от опухоли, необходимо, если это технически выполнимо и не приводит к недопустимой потере функции ор­гана. Исключением к данному подходу являются первичные опухоли орбиты k Z N

и некоторые урогенитальные опухоли, когда опухоль исходит из мышц, уда­ление всей мышцы или всего мышечного комплекса может быть необязатель­ным. Однако нужно стремиться к адекватному определению и дальнейшему исследованию краев резекции. В случае отсутствия опухоли в крае резекции и остаточной опухоли выставляется клиническая группа I, при наличии микро­скопических признаков опухоли в крае резекции — клиническая группа II, ма­кроскопически определяемая остаточная опухоль — клиническая группа III. Облучение первичного очага начинается как можно раньше после начала 5-го курса ПХТ, в СОД = 36-45 Гр. Все больные должны консультироваться радио­логом во время первичной регистрации, чтобы лучевой терапевт участвовал в процессе стадирования и адекватного определения специальных диагности­ческих исследований, необходимых для контроля над локальным облучением. На этапе консолидации выполняется 6 курсов альтернирующей ПХТ.

Подведение к опухоли оптимальной дозы облучения с минимальным воз­действием на окружающие новообразование здоровые ткани представляет собой одну из важнейших задач, стоящих перед методом лучевого лечения. Внутритканевой метод облучения — один из методов, который наиболее пол­но удовлетворяет этому требованию.

Внутритканевое облучение — брахитерапия — является альтернативным методом дистанционному облучению. Применение внутритканевого облуче­ния позволяет подвести в опухоль высокую дозу с минимальным поврежде­нием здоровых тканей.

Эффективность внутритканевой ЛТ заключается в:

• непрерывности и локальности облучения;

• создании высокой очаговой дозы с равномерном облучением всей зоны облучаемого объема;

• минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани и критиче­ские органы.

Радиохирургический метод позволяет производить органосохраняющие операции с удовлетворительными функциональными и отдаленными лечеб­ными результатами.

Лечение детей с PMC высокого риска. К группе высокого риска относятся пациенты с наличием следующих критериев:

■ PMC, резистентная к стандартной терапии;

■ рецидив заболевания;

■ первичные больные с IV стадией PMC;

■ первичные больные с альвеолярной PMC с метастазами в региональные лимфоузлы.

Общая схема лечения включает: 4 курса индуктивной XT по схеме CCE или ICE; сбор и криоконсервацию ПСК; этап локального контроля первичной опу­холи, состоящий из оперативного удаления первичного очага и лимфодис­секции (при наличии технической возможности данного этапа) и ЛТ на пер­вичную опухоль и оставшиеся после индукции метастазы; консолидацию, состоящую из курсов XT, аналогичных индукционным, до общего количест­

ва курсов, равного восьми. На этапе индукции осуществляется сбор ПСК по­сле 2-го или 3-го курса при условии полной санации костного мозга, а также после 2-го курса ПХТ, крупнопольное облучение легких при их метастатиче­ском поражении в СОД = 12 Гр. На этапе локального контроля выполняется оперативное вмешательство со строгим соблюдением принципов, представ­ленных выше, и ЛТ на область ложа удаленной опухоли и метастатические очаги: СОД на первичный очаг и метастазы = 45,6 Гр, крупнопольное облуче­ние брюшной полости — СОД = 30 Гр, внутриполостное облучение — в СОД = 24 Гр. Консолидирующие курсы ПХТ аналогичны индуктивным, проводят­ся с гемопоэтической поддержкой субтрансплантационными дозами ПСК — CD34⁺= 0,9-1,5 ? 10⁶∕κr. После окончания ПХТ возможно продолжение облу­чения не подлежащих хирургическому удалению метастатических очагов, как правило, при метастазах в кости, в СОД =54 Гр.

Лечение IV стадии PMC, а также рецидивов заболевания требует примене­ния у больных интенсивной ПХТ, что сопровождается развитием тяжелых реакций и осложнений со стороны различных органов и систем пациента. Для предупреждения и лечения таких осложнений необходимо использо­вание современных медицинских технологий, таких как реинфузия ПСК, адекватная сопроводительная корригирующая, антибактериальная, фун­гицидная, заместительная терапия, и тщательного мониторинга состояния пациента.

Выживаемость. Правильно установленная стадия болезни и проведен­ное адекватное лечение позволяет излечить, по данным НИИ ДОГ и зарубеж­ных авторов, 76-56% больных I-III стадиями PMC. Прогноз заболевания при IV стадии менее благоприятен, выживаемость таких детей редко превышает 15 %.