Глава 16 Саркомы мягких тканей

Код по МКБ IO — C49∙

Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов онко­морфологии. Это связано с большим числом нозологических форм и их ва­риантов, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза, сложностя­ми дифференциального диагноза при наличии весьма близкой структурной и клеточной характеристики опухоли, разнообразием клинического течения и прогноза.

Эпидемиология. По данным мировой и российской статистики, еже­годно у 12-15 на 100 000 детей регистрируют злокачественные новообразо­вания различной природы и локализации. И, хотя показатели заболеваемости относительно невысокие, социальная значимость онкологических заболе­ваний очень велика с учетом высокой смертности при этих заболеваниях, которая занимает 2-е место в структуре общей детской смертности. Значи­тельную часть (40%) детей со злокачественными новообразованиями состав­ляют пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями (лейкозы, лим­фомы). Другую группу составляют больные с солидными злокачественными опухолями: опухоли ЦНС — 16%, костей — 10%, саркомы мягких тканей — 8%, нейробластома — 7%, опухоли почки — 6%, печени — 4%, щитовидной же­лезы — 2%, глаза и глазницы — 2%, слюнных желез — 1 %, кожи — 1%, про­чие опухоли — 11 %. Таким образом, в структуре злокачественных новообра­

зовании саркомы мягких тканей занимают 4-е место, уступая гемобластозам, опухолям ЦНС и новообразованиям забрюшинной области, составляя 8% от общего числа злокачественных новообразований детского возраста. У ново­рожденных и детей моложе 1 года этот вид опухолей наблюдается примерно в 12 % случаев. Наиболее часто PMC встречается у детей в возрасте от 1 до 4 лет, другие саркомы мягких тканей — у младенцев до 1 года и подростков.

Генетические: синдром Li-Fraumeni, нейрофиброматоз I типа, синдром Beckwith-Wiedemann, наследственная ретинобластома, синдром невоидной базально-клеточной карциномы и синдром Costello.

Радиационное, в том числе рентгеновское, излучение в процессе обследо­вания во время беременности.

Инфекционные и иммунизационные: лечение антибиотиками во время беременности, ВИЧ-инфекция, ВЭБ-инфекция.

Асоциальный образ жизни — употребление отцом и матерью марихуаны, употребление матерью кокаина. Употребление матерью стероидов способст­вует повышению риска заболеваемости саркомами мягких тканей.

Классификация. Практически все новообразования мягких тканей у де­тей мезенхимального происхождения. Первая гистологическая классифика­ция опухолей мягких тканей ВОЗ появилась в 1969 г. Последнее издание клас­сификации ВОЗ (International Statistical Classification OfDiseases and Related Health Problems — ICD) по патологии и генетике опухолей мягких тканей издано в 2002 г. под редакцией D.M. Fletcher, К.К. Unni и F. Mertens. В табл. 16.1 согласно классификации ВОЗ представлены злокачественные опухоли мягких тканей.

Детские онкологи разделяют злокачественные новообразования мягких тканей согласно Международной классификации детских злокачественных опухолей (the International Classification of Childhood Cancer — 3^rd ed. (ICCC-3) на 2 группы: PMC, встречающаяся более чем в половине случаев всех опухолей мягких тканей, и опухоли, отличные от PMC, к которым относятся фибросар­кома, синовиальная саркома, лейомиосаркома, дерматофибросаркома проту- беранс, злокачественная фиброзная гистиоцитома, злокачественная шван­нома и саркома Капоши. Основой лечебной тактики опухолей мягких тканей в настоящее время служит точная информация о топике опухоли, ее точных размерах, взаимоотношении с нервами и сосудами и гистологическом вари­анте с обязательной оценкой степени злокачественности и уровня диффе­ренцировки, кодируемого индексом G.

1 балл — саркомы, весьма напоминающие нормальную дефинитивную ткань взрослого (например, лейомиосаркома низкой степени зло­качественности).

Таблица 16.1. Классификация злокачественных опухолей мягких тканей (ВОЗ, 2002 г.)

2 балла — саркомы, гистологическое типирование которых относительно

определено (миксоидная липосаркома).

3 балла — эмбриональные и недифференцированные саркомы, саркомы

сомнительного типа и происхождения (PNET, синовиальная сар­кома).

Б. Число митозов.

1 балл — 0-9 митозов на 10 полей зрения большого увеличения микроско­

па.

2 балла — 10-19 митозов на 10 полей зрения.

3 балла — 20 и более митозов на 10 полей зрения.

В. Некрозы опухоли

0 баллов — нет некроза.

1 балл — менее 50% площади некроза в опухоли.

2 балла — 50% и более площади некроза.

Г. Суммарная гистологическая градация.

G₁— общий балл 2-3.

G₂— общий балл 4-5.

G — общий балл 6-8.

В последнем варианте системы TNM сарком мягких тканей обычно приня­то использовать две группы гистопатологической градации степени злокаче­ственности: низкая степень — G₁и высокая степень — G₂и G₃.

В настоящее время предпочтение отдается использованию для установле­ния клинической стадии заболевания Международной классификации TNM, седьмое издание (2009 г.).

Главным достоинством предлагаемой классификации является широта ее применения с учетом различных клинических ситуаций.

TNM-классификация сарком мягких тканей (TNM 7, опубликована в октя­бре 2009, вступила в силу в январе 2010 г).

Первичная опухоль (T).

T_x— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T₀— первичная опухоль не определяется.

T₁опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т, — поверхностная опухоль (ограничена анатомическим участком про­исхождения).

T₁₀— глубокая опухоль (распространяется на окружающие ткани или ор­ганы).

Т, — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T_2a— поверхностная опухоль.

T ,_h— глубокая опухоль.

Регионарные метастазы (N).

N_x— регионарные метастазы не могут быть установлены.

N₀— нет регионарных метастазов.

N₁— наличие регионарных метастазов.

Отдаленные метастазы (M).

M₀— нет отдаленных метастазов.

M₁— наличие регионарных метастазов.

Регионарные лимфатические узлы поражаются в зависимости от локали­зации первичной опухоли.

Основные регионарные лимфатические узлы, поражаемые при PMC. Конечности:

■ нижние конечности — паховые, бедренные, подколенные;

■ верхние конечности — подмышечные, плечевые, подключичные, эпи- трохлеарные.

Мочеполовые органы:

■ мочевой пузырь/простата — тазовые, забрюшинные на уровне почеч­ной артерии и ниже;

■ шейка и тело матки — тазовые, забрюшинные на уровне почечной арте­рии и ниже;

■ яички — тазовые, забрюшинные на уровне почечной артерии и ниже;

■ влагалище — забрюшинные, тазовые ниже и на уровне подвздошно-па­ховых лимфоузлов;

■ вульва — паховые.

Голова и шея:

■ голова/шея — шейные на стороне поражения, яремные, предушные, за­тылочные, надключичные на стороне расположения опухоли;

■ орбита/веко — на стороне поражения, яремные, предушные, шейные.

Внутригрудные:

■ внутригрудные — внутригрудные, средостенные;

■ забрюшинные/таз — забрюшинные, тазовые.

Туловище:

■ брюшная стенка — подвздошные и бедренные;

■ грудная стенка — подмышечные, внутригрудные, подключичные.

Другие:

■ билиарные — печеночные, ворота печени;

■ перианально/промежность — подвздошные и тазовые.

Вовлечение других лимфоузлов, не принадлежащих данной области, явля­ется отдаленным метастазированием.

При односторонней локализации опухоли все пораженные метастазами контралатеральные лимфатичесие узлы определяются как отдаленные мета­стазы.

На основе полученных клинических и морфологических данных произ­водится стадирование саркомы мягких тканей, с учетом классификаций по

TNM7, 2009 и AJGC (AmericanJoint Committee on Cancer), 2006, 6-е издание под редакцией Frederick L. Greene, что открывает для клинициста возможности выбора адекватного ведения больных (табл. 16.2)

Таблица 16.2. Стадии сарком мягких тканей (по TNM-7)

Для оценки степени распространенности опухолевого процесса были предложены различные клинические классификации злокачественных но­вообразований мягких тканей, позволяющие, в конечном итоге, составить адекватный план терапии при злокачественной опухоли. Распространен­ность злокачественного новообразования соответствует той или иной ста­дии клинической классификации.

Иммуногистохимия. Опухоли мягких тканей чрезвычайно трудны для морфологической верификации, определения гистогенеза и степени злокаче­ственности. Для ИГХ-анализа опухолей мягких тканей используется широкий спектр маркеров — цитоспецифических (гладкомышечный и саркомерный актин), тканеспецифических (ламинин, коллаген, белки промежуточных фи­ламентов), маркеры пролиферации (ядерный белок пролиферирующих кле­ток — PCNA, Ki67), опухолеассоциированные антигены, гормоны, ферменты, вирусные антигены и т. д. В качестве иллюстрации в табл. 16.3 приведены наи­более используемые антитела при некоторых саркомах мягких тканей.

Молекулярно-генетические исследования. В последние годы актив­ное изучение генома опухолевых клеток позволило выявить множество опу­холеспецифических генетических повреждений.

Так, при нейрофиброматозе первого типа происходят генетические нару­шения в гене NFl, локализующемся в 17ql 1.2, в то время как при нейрофиброма-

Таблица 16.3. Цитоспецифические маркеры опухолей мягких тканей

Таблица 16.4. Цитогенетические маркеры опухолей мягких тканей

тозе второго типа — в гене NF2, локализующемся в 22ql2.2. Комбинацией моле­кулярно-генетического и цитогенетического исследований, представляющей собой один из новейших методов диагностики, является флюоресцентная in situгибридизация (FISH) и ПЦР. Этот метод позволяет работать также со сре­зами с обычных парафиновых блоков и дает возможность определять измене­ния числа и характера хромосом, характерных для определенных опухолей, например, полисомия хромосомы X в случаях лейомиосарком.