Лапароскопия

Лапароскопия позволяет уточнить локализацию и природу опухоли. При лапароскопии определяется отношение опухоли к брюшине: располагает­ся она внутрибрюшинно или в забрюшинном пространстве.

пии в брыжейке тонкой кишки можно видеть пакеты лимфатических узлов, которые не прорастают брюшину, покрывающую их. В сомнительных слу­чаях диагностике помогает инструментальная пальпация и прицельная би­опсия. При лапароскопии на основании осмотра, инструментальной пальпа­ции и биопсии с достаточной достоверностью можно сделать заключение о доброкачественном или злокачественном характере опухоли. Критериями дифференциальной диагностики являются: форма опухоли, ее поверхность, цвет, характер сосудов на поверхности опухоли, консистенция, подвижность, метастазы.

Лапароскопия проводится не только при подозрении на НХЛ тонкой киш­ки, но и с целью идентификации, оценки характера и локализации пальпи­руемых в брюшной полости опухолевых образований, для оценки местной распространенности НХЛ ЖКТ, обнаруженной другими диагностическими методами, для оценки эффективности специального лечения НХЛ абдоми­нальной локализации.

Необходимость такой уточняющей диагностики продиктована потребно­стью выбора адекватного метода лечения, кроме того, местная распространен­ность опухоли — один из важных факторов прогноза у больных НХЛ детей.

Анализ результатов применения лапароскопии в диагностике НХЛ абдо­минальной локализации у 53 больных показал, что этот метод:

• является высокоинформативным методом, позволяющим идентифициро­вать первичную локализацию НХЛ в случаях органного поражения; такая возможность метода чрезвычайно важна в клинических ситуациях, когда имеет место поражение отделов тонкой кишки, недоступных осмотру при колоноскопии, а также в случаях первичного поражения печени;

• в уточняющей диагностике распространенности НХЛ абдоминальной ло­кализации позволяет обнаружить признаки диссеминации по брюшине и очаговые органные поражения, не определяемые другими диагностиче­скими методами;

• позволяет верифицировать диагноз НХЛ абдоминальной локализации по данным морфологического исследования биоптатов, пунктатов и аспи- ратов, получаемых в результате методично проведенного исследования; такая возможность чрезвычайно важна в ситуациях, когда другими ме-

годами невозможно получить адекватный субстрат для морфоиммуноло­гического исследования;

• должен найти широкое применение в диагностике НХЛ, так как позволя­ет предпринять адекватное лечение в зависимости от локализации и рас­пространенности опухолевого поражения;

• позволяет оценить состояние брюшной полости после ранее проведенно­го хирургического и комбинированного лечения НХЛ и в зависимости от результатов диагностики решить вопросы адекватного лечения или дина­мического наблюдения;

• должен быть компонентом комплексного клинического обследования больных НХЛ абдоминальной локализации либо при наличии подозре­ния на такое поражение.

Диагностическая эффективность лапароскопии возрастает благода­ря морфоиммунологическому исследованию, являющемуся неотъемлемым компонентом эндоскопического метода.

Эндоскопическая биопсия и морфоиммунологическое исследование би­опсийного материала. Возможность идентификации варианта НХЛ является важным достоинством эндоскопического метода диагностики, обеспечива­ющего прицельное получение биопсийного материала.

В методическом плане получение материала для морфоиммунологическо­го исследования во время фиброскопии верхних дыхательных путей, коло­но-, гастро-, лапароскопии не различается. Применяются следующие спосо­бы получения материала.

• Щипцовая биопсия: обеспечивает получение материала для иммуноги- стологического исследования и идентичных мазков-отпечатков получен­ными фрагментами ткани для цитологического исследования.

• Браш-биопсия: обеспечивает получение материала для цитологического и иммунофлюоресцентного исследований, выполняется с помощью «ци­тологических» эндоскопических щеточек. Значение этого способа возра­стает в случаях, когда невозможно выполнение щипцовой биопсии.

• Пункционная биопсия: обеспечивает получение материала для цитологи­ческого и иммунофлюоресцентного исследований, осуществляется с по­мощью специальных эндоскопических инжекторных игл. Особое значение метод приобретает в случаях исследования опухолей, характеризующихся преимущественно подслизистым распространением (желудок, кишечник), когда другие методы биопсии не позволяют получить информативный ма­териал. Этот метод биопсии является единственно возможным способом получения информативного материала при лапароскопическом исследо­вании внутриорганных патологических очагов, располагающихся в тол­ще паренхиматозных органов брюшной полости, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства и др.

Помимо приведенных способов получения материала для морфоиммуно­логического исследования при лапароскопии используется также аспират смывов с поверхности патологического образования стерильным физиоло­

гическим раствором, асцитическая жидкость, центрифугаты которых и явля­ются субстратом для последующего более глубокого исследования.

C целью повышения достоверности морфоиммунологической диагности­ки и диагностической эффективности эндоскопического метода биопсия всегда должна быть прицельной, множественной, по возможности необходи­мо применение различных сочетаний указанных выше способов получения материала для морфоиммунологического исследования.

В заключение отметим, что эндоскопическая диагностика НХЛ у детей должна быть комплексной: при подозрении на НХЛ абдоминальной локали­зации необходимо выполнять фиброгастроскопию, колоноскопию и лапаро­скопию.

Возможные осложнения при лапароскопии

1. Газовая эмболия: 1-2 случая на 10 000 исследований. Чаще возникает в первые минуты исследования, наименее вероятна при использовании СО, для пневмоперитонеума.

Два механизма:

1) при прямой пункции иглой Вереша сосуда с введением газа в просвет со­суда;

2) во время исследования при напряженном ПИ разрыв или ранение вены (рассечение спаек и др.).

Клиника:

■ внезапная гипотензия;

■ цианоз;

■ аритмия;

■ гипоксия;

■ расширение комплекса QRS на ЭКГ;

■ возможно развитие отека легких.

Клинические проявления могут быть от незаметных (при единичных пу­зырьках) до внезапного смертельного исхода.

Лечение газовой эмболии:

■ немедленная десуфляция;

■ проведение искусственной вентиляции легких чистым кислородом;

■ создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку);

■ пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсер­дие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью.

2. Тромботические осложнения. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к повышению давления в системе нижней полой вены, что увели­чивает вероятность тромбообразования в венах нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: ожирение, злокачественные новообра­зования, тромбофлебит нижних конечностей, продолжительность иссле­дования.

Профилактика. В настоящее время предпочтение отдается медикаментоз­ной профилактике:

■гепарин — до исследования п/к в малых дозах (З ООО ЕД) за 8-12 ч;

■ фраксипарин (низкомолекулярный гепарин) — антитромботическое действие выше, антикоагулирующее действие ниже, чем у гепарина;

■ физикальные методы профилактики (эластические гольфы, бинтова­ние, пневматическая компрессия).

3. Ишемические осложнения. Ишемия внутренних органов возникает обычно за счет тромбоза сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии (ишемия и некроз стенки тонкой и толстой кишки). При этом смертность составляет до 85 %.

Патогенез:

Г, прямая компрессия ПП. Известно, что ПП с внутрибрюшным давлением 16 мм рт. ст. в течение 30 минут на 24% снижает кровоток в верхней бры­жеечной артерии, отмечается снижение кровотока в печени и почках;

2) сдавление нижней полой вены в сочетании с положением Фовлера при­водит к депонированию крови, уменьшению на 30% сердечного выброса и снижению органного кровотока;

3) гиперкапния, связанная с адсорбцией CO₂, сама по себе приводит к спаз­му мезентериальных сосудов;

4) сопутствующая сосудистая патология.

Общие осложнения, связанные с введением иглы, троакара и инсуффля­цией газа.

1. Экстраперитонеальная инсуффляция (подкожная эмфизема, пневмоомен- тум, пневмомедиастинум, пневмоторакс).

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж. Может быть связано с использованием троакаров 10 мм и больше.

Частота 0,5-3,5% — результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки (чаще на фоне ожирения).

Содержимое — прядь сальника или кишка.

Клиника:

■ локальный болевой синдром;

■ кишечная непроходимость.

Профилактика:

■ воздух из брюшной полости в конце исследования удалять до извлече­ния троакара;

■ тщательно ушивать отверстие после извлечения троакара,особенно у тучных пациентов, включая апоневроз.