Колоноскопия

Колоноскопия в настоящее время является методом выбора в диагностике опухолевой патологии толстой кишки в онкологической клинике. Визуаль­ная оценка характера поражения кишки и возможность взятия материала для морфоиммунологического исследования определяет преимущество этого метода по сравнению с другими диагностическими методами.

Показания к проведению колоноскопического исследования можно выделить в 4 группы.

I. Результаты ирригоскопии или других современных методов диагностики (виртуальная колоноскопия, УЗИ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и др.):

1) рентгенологически установленный диагноз опухоли кишки для его мор­фологической верификации;

2) сомнительный рентгенологический диагноз или несоответствие дан­ных ирригоскопии и клинической картины.

II. Для установления сопутствующей или вторичной патологии толстой киш­ки:

1) полипы верхних отделов ЖКТ, выявленные при эзофагогастродуадено- скопии, и дистальных отделов ЖКТ, выявленные при ректороманоско­пии;

2) патология смежных органов (опухоли органов малого таза, забрюшин­ного пространства и органов брюшной полости);

3) системные заболевания (лимфопролиферативные заболевания, амило­идоз, васкулиты, коллагенозы).

III. Жалобы и клинические признаки, характерные для повреждения толстой КИШКИ:

1) нарушение акта дефекации (запоры, поносы, неустойчивый стул);

2) выделение крови при акте дефекации и патологические примеси в кале (слизь, гной);

3) анемия.

IV. Исследование пациентов, относящихся к группам риска:

1) пациенты с неспецифическими воспалительными заболеваниями тол­стой кишки. При длительном течении неспецифического язвенного ко­

лита или болезни Крона колоноскопия используется как метод раннего выявления опухолевой трансформации;

2) пациенты с семейным аденоматозом, являющимся наследственным за­болеванием, исходом которого в большинстве случаев является рак тол­стой КИШКИ;

3) пациенты с ранее обнаруженными мелкими полипами толстой кишки для уточнения динамики роста;

4) пациенты, перенесшие операцию эндоскопической полипэктомии, электроэксцизии неэпителиальной опухоли или электрорезекции сли­зистой по поводу эпителиальной опухоли, требуют динамического на­блюдения, сроки которого определяются в зависимости от морфоимму­нологической характеристики удаленного образования;

5) пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на толстой кишке по поводу злокачественных новообразований, неспецифических колитов.

Кроме того, в онкологической клинике колоноскопия используется для оценки эффективности XT некоторых злокачественных опухолей с пораже­нием толстой кишки. В плановом порядке колоноскопия выполняется боль­ным опухолями пищевода, которым планируется операция с толстокишеч­ной пластикой.

Противопоказания к колоноскопии. К абсолютным противопока­заниям относятся все патологические состояния, при которых риск прове­дения исследования превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики ле­чения пациента. К ним относятся:

1)острая фаза нарушения мозгового кровообращения;

2) тяжелые степени сердечно-сосудистой, легочной и смешанной недоста­точности;

3) нарушение ритма сердечной деятельности (пароксизмальная брадикар­дия, мерцательная аритмия и др.);

4)аневризма аорты или сердца;

5) острые воспалительные инфильтраты брюшной полости и подозрение на абсцесс брюшной полости;

6) тяжелые клинические формы (фульминантные) воспалительных за­болеваний (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ише­мический колит, радиационный колит, дивертикулит). Болезнь Крона (рис. 4.40).

При выраженных патологических изменениях кишечной стенки, которые, как правило, наблюдаются при тяжелых клинических формах колитов или дивертикулита, колоноскопия может привести к развитию токсической ди­латации или перфорации стенки толстой кишки.

Относительные противопоказания включают заболевания, при которых, несмотря на тяжесть состояния пациента, исследование выполняется по жиз­ненным показаниям, поскольку его результаты играют важную роль в уста­новлении правильного диагноза и выборе оптимальной тактики лечения:

■ Острые воспалительные заболевания аноректальной зоны (анальная трещина, геморрой в стадии обострения, тромбоз геморроидальных уз­лов, парапроктит).

■ Перитонит.

■ Ранний послеоперационный период (хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза).

■ Гепатоспленомегалия.

■ Напряженный асцит.

■ Гидроторакс, гидроперикард.

■ Тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

■ Геморрагические васкулиты.

Лечебная колоноскопия. В процессе проведения колоноскопии вы­полняются следующие лечебные вмешательства:

■ Эндоскопическая полипэктомия, электрорезекция слизистой оболочки и эксцизия неэпителиальных опухолей.

■ Реканализация и стентирование опухолей.

■ Устранение заворота петель толстой кишки.

■ Декомпрессия толстой кишки, применяемая в раннем послеоперацион­ном периоде для лечения тяжелых форм динамической непроходимо­сти, а также при синдроме острой толстокишечной псевдообструкции.

■ Удаление инородных тел толстой кишки.

Экстренная диагностическая колоноскопия. В клинической пра­ктике используется довольно редко, что объясняется трудностями адек­ватной подготовки в короткие сроки и тяжестью состояния обследуемых больных.

Показания к этому виду исследования:

■ Клиническая картина частичной или полной обтурационной кишеч­ной непроходимости. Цель исследования — определить характер не­проходимости (динамическая, механическая), при выявлении обту­рации просвета — оценить степень его сужения и определить уровень локализации патологического процесса.

■ Клиническая картина толстокишечного кровотечения. Цель — выя­вить причины кровотечения и его характера, а также возможности его устранения.

■ Инородные тела ЖКТ.

Противопоказания в большинстве случаев имеют относительный харак­тер. К ним ОТНОСЯТСЯ:

■ Тяжелое состояние больного, обусловленное нарушением мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью.

■ Геморрагический шок.

■ Клиническая картина перитонита.

■ Клинико-рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимо­сти.

Все опухоли толстой кишки делятся на злокачественные и доброкачест­венные. Выделяют следующие группы опухолей (ВОЗ, 1981).

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

II. Карциноиды.

III. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные. Липомы толстой кишки. Гемангиома толстой киш­ки (рис. 4Д1-4.42).

Б. Злокачественные.

IV. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.

Неклассифицированные опухоли.

Вторичные опухоли.

Опухолеподобные поражения.

A. Гамартомы.

Б. Гетеротопии.

B. Гиперпластический (метапластический) полип.

Г. Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.

Д. Воспалительный полип.

Е. Глубокий кистозный колит.

Ж. Эндометриоз.

Атипия эпителия при язвенном колите.

Доброкачественные эпителиальные опухоли. Доброкачествен­ные опухоли, развивающиеся из железистой ткани, называются аденомами, или аденоматозными (железистыми) полипами.

Концепция о ведущей роли аденом в развитии рака толстой кишки, дела­ет проблему диагностики доброкачественных эпителиальных опухолей од­ной из главных для врачей-эндоскопистов. Колоноскопия, как наиболее точ­ный метод обнаружения полипов, позволяет также оценить ряд параметров, имеющих большое клиническое значение:

■ анатомический тип полипа;

■ размеры полипа;

■ гистологическое строение полипа;

■ количество полипов.

Анатомический тип и размеры полипа. Выделяют 5 анатомических типов полипов.

1. Полип на ножке — опухоль на короткой (до 1 см) или длинной ножке (бо­лее 1 см).

2. Полип на узком основании — опухоль с выраженной шейкой.

3. Полип на широком основании (сидячий) — ширина основания опухоли больше ее высоты не более чем в 2 раза.

4 Плоская форма — опухоль небольших размеров, высотой не более 1-2 см, с гладкой или мелкозернистой поверхностью, мало отличающаяся по цве­ту от окружающей слизистой оболочки. Может иметь вдавление в центре.

5. Плоская продольно растущая форма — поражает большую площадь слизи­стой оболочки кишки. Длина варьирует от 3-5 до 15 см, высота от несколь­ких миллиметров до 1-1,5 см. Поверхность опухоли может быть шерохо­ватой, бугристой, зернистой.

Наиболее распространенными доброкачественными эпителиальными опухолями в толстой кишке являются мелкие полипы 1-го и 3-го типа. Их доля составляет около 80%. Крупные эпителиальные образования встреча­ются редко, составляя лишь 2,5-3 %.

Гистологическое строение полипа. Выделяют три гистологических вида полипов.

Тубулярный или железистый полип — опухоль, содержащая в основном железистую ткань, построенную из ветвящихся, извитых железистых трубо­чек, более длинных, чем в обычной слизистой оболочке. Эпителий всех видов аденом имеет признаки дисплазии различной степени выраженности (сла­бая, умеренная, тяжелая). Индекс малигнизации полипов этого вида состав­ляет 0,7 %.

Тубулярно-ворсинчатый — опухоль, содержащая как железистую ткань, так и большое количество ворсин. Индекс малигнизации составляет 3%.

Ворсинчатая опухоль, большая часть которой представлена тонкими паль­цевидными выростами соединительной ткани собственной пластинки сли­зистой оболочки, покрытыми эпителием. Индекс малигнизации составляет более 50%, что позволяет считать этот вид полипов предраковым заболева­нием.

Макроскопически выделяют узловую, стелющуюся и распластанную фор­мы. Несмотря на относительный полиморфизм макроскопических призна­ков, для большинства доброкачественных полипов характерны:

■ четкая визуальная граница образования;

■ мягкоэластическая консистенция;

■ однородная структура поверхности;

■ равномерная окраска поверхности;

■ отсутствие изъязвлений;

■ подвижность основания опухоли;

■ сохранение эластичности кишечной стенки в зоне роста опухоли;

■ отсутствие контактной кровоточивости.

Окончательный эндоскопический диагноз устанавливается на основании результатов биопсии.

По количеству полипы в толстой кишке могут быть:

■ одиночные или единичные — одна опухоль или не более одной опухо­ли в каждом анатомическом отделе толстой кишки;

■ множественные — общее количество не более 10;

■ полипоз (диффузный полипоз) — массивное поражение и вовлечение в процесс всех отделов толстой кишки.

Доказано, что с увеличением количества полипов возрастает частота раз­вития рака в полипах.

В зависимости от морфологического строения выделяются следующие формы диффузных полипозных поражений толстой кишки.

Истинный ПОЛИПОЗ:

■ семейный полипоз (диффузный семейный полипоз);

■ синдром Гарднера;

■ синдром Тюрко;

■ синдром Камиеля;

■ синдром Олфилда;

■ синдром плоских аденом.

2. Переходная форма полипоза:

■ синдром Кронкайт—Канада.

3. Опухолеподобные поражения толстой кишки.

A. Гамартомы:

■ полип и полипоз Пейтца—Erepca;

■ ювенильный полип и полипоз.

Б. Гиперпластический (метапластический) полип.

B. Доброкачественные лимфоидные полипы

Колоноскопия в диагностике HXJI толстой и терминального отдела тонкой кишки, так же как и фиброгастродуоденоскопия в диагностике HXJI верхних отделов ЖКТ, характеризуется более высокой чувствительностью и гораздо большей специфичностью, чем основной диагностический метод — рентге­нологический. Указанное достоинство эндоскопической диагностики обес­печивается возможностью прицельной биопсии патологических очагов и морфоиммунологическим исследованием биопсийного материала; особен­но ощутимы различия диагностической эффективности сравниваемых ме­тодов в случаях начальных (минимальных) проявлений НХЛ, не всегда опре­деляемых рентгенологическим методом.

Однако не все отделы кишечника у детей доступны визуальной эндоско­пической оценке путем применяемой у взрослых интестиноскопии, что об­условлено ограниченными терминальным отделом тонкой кишки пределами достигаемости колоноскопа, техническими сложностями выполнения инте­стиноскопии у детей (особенно раннего и среднего возраста), отсутствием необходимой для этих целей эндоскопической техники.

Поэтому при подозрении на поражение НХЛ тонкой кишки возможно при­менение метода лапароскопии.

Анализ визуальной эндоскопической картины позволил отметить некото­рые характерные для НХЛ макроскопические проявления поражения кишеч­ника:

• наличие опухолевого поражения толстой кишки, характеризующегося признаками злокачественности у детей, злокачественные эпителиальные опухоли у которых встречаются крайне редко;

• экзофитный характер опухоли, характеризующейся признаками злокаче­ственности, при отсутствии изъязвлений и распада опухоли;

• четкая отграниченность опухоли от неизмененной окружающей слизи­стой оболочки даже при массивном местном поражении;

• частичное поражение окружности стенки кишки даже при большой ли­нейной протяженности опухоли;

• плотно-эластическая консистенция опухоли;

• поражение опухолью терминального отдела подвздошной кишки, илеоце­кальной области и правой ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ;

• большая местная распространенность опухоли, характеризующейся опи­санными выше признаками, обусловленная агрессивным течением забо­левания в детском возрасте;

• сочетание опухоли, характеризующейся описанными выше признаками, с картиной тонко-толстокишечной инвагинации при поражении терми­нального отдела подвздошной кишки и илеоцекальной области;

• сочетание опухолевого поражения с явлениями лимфофолликулярной ги­перплазии слизистой оболочки прилежащих к опухоли отделов кишечника;

• поражение левой половины толстой кишки наблюдается значительно реже, однако при обнаружении опухоли, характеризующейся описанны­ми выше признаками, следует думать о НХЛ.