Функциональные шумы у детей и подростков

По пути кровотока, происходящего из системных вен через сердце к аорте, может возникнуть пять нормальных шумов, которые можно определить следующим образом: 1) шум "волчка" (соединение яремной, подключичной и безымянной вен с верхней полой веной): непрерывный, часто с диастолической акцентацией; лучше всего выслушивается под правой ключицей; может проводиться в верхнюю часть грудной клетки слева; полностью исчезает в положении лежа, что позволяет дифференцировать его с шумом ОАП; 2) шум на легочной артерии (соединение правого желудочка с легочным стволом): лучше всего выслушивается во 2-м межреберном промежутке у левого края грудины; может незначительно проводиться вверх и вниз; широкое, фиксированное расщепление II тона предполагает, что шум является патологическим и может быть вызван ДМПП; 3) шум физиологического периферического пульмонального стеноза новорожденных (разветвление легочного ствола): лучше всего выслушивается в верхней трети у левого края грудины; хорошо проводится в обе подключичные области, спину, а также несколько вниз вдоль левого края грудины; исчезает в течение первого года жизни; 4) предсердный вибрирующий шум, или шум Стилла (соединение левого желудочка с аортой): лучше всего выслушивается кнутри от верхушки или над ней; проводится медиально к нижней и средней трети левого края грудины; обычно имеет значительно более сильный музыкальный компонент, чем любой из остальных нормальных шумов, и часто описывается при помощи различных определений - "вибрирующий", "стонущий", "звучащая струна"; 5) шум над сонной артерией (соединение плечеголовных сосудов с дугой аорты): лучше всего выслушивается на шее над ключицами, обычно двусторонний; может проводиться вниз в подключичные области.

Рис.

Установлена природа функциональных шумов сердца, которая заключается в колебаниях частиц крови, вызванных турбулентным характером потока крови в сосудах и полостях сердца на фоне неровности и трабекулярности строения полостей, колебания стенок, клапанов и хорд. Турбулентность крови может усиливаться при лихорадочных состояниях, вегетативно-эндокринных нарушениях, на фоне физической нагрузки, при изменении вязкости крови. Все это приводит к усилению шума и, соответственно, лучшему его выявлению. В возникновении шума всегда участвуют два фактора: анатомо-морфологический (особенности строения сердца и сосудов) и функционально-гемодинамический (скорость кровотока).

Можно выделить, кроме того, еще несколько групп функциональных шумов у детей.

Шумы при вегетативной дисфункции вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц (укорочение или удлинение мышц), что создает условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще такие шумы возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

Шумы формирования сердца возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительное несоответствие размеров камер и отверстий сердца и сосудов, которое приводит к турбулентности тока крови и возникновению шума. Может иметь место неравномерность отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств. Эти шумы наиболее часто выслушиваются на легочной артерии у детей преддошкольного и дошкольного возраста, на верхушке - у детей школьного возраста.

Шумы мышечного происхождения обусловлены снижением тонуса папиллярных мышц или всего миокарда. Выслушиваются над верхушкой и в точке Боткина. Они чаще являются следствием неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Причинами этих шумов являются острые или хронические дистрофические изменения миокарда, нарушения обмена в сердечной мышце (мукополисахаридозы, гликогенозы).

Шумы "малых" аномалий сердца и сосудов относятся к пограничным шумам. Это обычно нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строения папиллярных мышц, небольшие отверстия в перегородках, нерезко выраженные стенозы крупных сосудов, создающие турбулентность тока крови, вследствие чего возникают шумы.

С учетом особенностей строения сердца выделяют группы причин функциональных шумов:

1. Вальвулярные особенности - аномалии створок клапанов сердца:

• недостающие створки клапанов сердца — двухстворчатый аортальный клапан.

• добавочные створки клапанов сердца — трехстворчатый митральный клапан.

• удлиненные или укороченные створки клапанов сердца - пролапс митрального клапана.

• асимметрия створок клапанов сердца.

2. Хордальные особенности - аномалии сухожильных хорд: добавочные (аномальные, ложные) хорды в полости левого желудочка.

3. Папиллярные особенности — аномалии сосочковых мышц:

• дистопии сосочковых мышц— аномальное расположение па­пиллярных мышц

• изменения числа сосочковых мышц — добавочные или недо­стающие папиллярные мышцы.

• аномальная форма сосочковых мышц.

4. Перегородочные аномалии — аномалии перегородок сердца:

• аномальные формы перегородок сердца.

• аномальные движения перегородок сердца.

• аневризмы перегородок сердца.

Перечисленные особенности в современной отечественной литературе называют «малыми аномалиями развития сердца» - МАРС. В их основе — наследственно детерминированная соединительнотканная дисплазия, которая рассматривается как результат генетического дефекта или нарушений эмбриогенеза. Малые аномалии развития сердца часто сочетаются с врожденными пороками сердца и друг с другом, что необходимо учитывать при оценке состояния ребенка и определении тактики наблюдения в дальнейшем.