ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Цирроз печени (ЦП) - хроническое диффузное поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы. Формированию ЦП предшествуют наиболее часто некроз и воспаление гепатоцитов, приводящие к фиброзу и пролиферации оставшихся гепатоцитов.

В качестве одной из наиболее частых причин развития ЦП называют хроническую алкогольную интоксикацию (ХАИ) (от 20% до 95% случаев в различных странах). В этиологической структуре хронических заболеваний печени (ХЗП) вирусные гепатиты в 10-40% случаев приводят к возникновению ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Наиболее высоки показатели заболеваемости и смертности от ЦП, имеющего прямую зависимость от уровня потребления алкоголя: так, в 2002 г. во всем мире от чрезмерного употребления алкоголя преждевременно умерли 2,3 (3,7%) млн. человек [2]. По данным Роспотребнадзора Российской Федерации, потребление алкоголя составляет 18 л на человека в год (2009 г.) [3]. В настоящее время в России насчитывается около 10 млн. больных хроническим алкоголизмом [4].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), среди причин летальных исходов у взрослого населения ЦП и его осложнения занимают восьмое место [185].

ЦП - заболевание, которое часто становится причиной развития вторичного иммунодефицита, обусловленного как нарушениями отдельных звеньев клеточного и гуморального иммунитета, вызванными длительным приемом

алкоголя, вирусной персистенцией, аутоиммунными механизмами, так и комплексным повреждением, развивающимся под влиянием внешней среды, образа жизни, генетических факторов [5].

Инфекционные осложнения (ИО) различных заболеваний, в том числе и ЦП, - серьезная медико-социальная проблема в индустриально развитых странах, которой уделяется большое внимание.

Наиболее часто при ЦП диагностируются спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - (8-32 %), пневмония (4-21%), инфекция мочевыводящих путей (5-20%), спонтанная бактериальная эмпиема плевры (1-3%), бактериемия (7-20%), бактериальный эндокардит (0,34-1,33%) [8-11].

Малоизученными остаются критерии диагностики, течения, патогенеза и прогноза заболевания при сочетании ЦП и инфекционного процесса. Очевидна необходимость исследования и определения спектра возбудителей инфекции у данной категории больных. При наличии инфекций (СБП, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и др.) течение ЦП протекает более тяжело и связано с развитием частых осложнений.

Вышеприведенные сведения, свидетельствующие о том, что ЦП является одним из опасных заболеваний современности, и о недостаточной изученности причин возникновения инфекций, сопутствующих ЦП, подтверждают актуальность изучения клинических особенностей, диагностики ЦП с наличием ИО и лечения больных с таким диагнозом. Полученная информация позволит в клинической практике своевременно определить лечебную тактику и прогноз заболевания у данной категории больных.

Цель исследования

оптимизировать методы диагностики и лечения, а также определить прогностические критерии развития инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

Задачи исследования

1. Установить частоту инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени алкогольной и алкогольно-вирусной этиологии класса В-С по Чайлд-Пью.

2. Выявить особенности клинической картины инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

3. Охарактеризовать спектр возбудителей бактериальных инфекций при циррозе печени.

4. Оценить прогностическую роль маркеров воспаления у пациентов с циррозом печени.

5. Усовершенствовать антибактериальную терапию инфекционных осложнений у больных циррозом печени.

Научная новизна

В рамках данной работы впервые проведено исследование большого комплекса показателей, отражающих различные механизмы развития, прогрессирования инфекционных осложнений при циррозе печени.

Оценено содержание эндотоксина крови у пациентов с наличием инфекционных осложнений.

Впервые установлена клинико-патогенетическая взаимосвязь между маркерами воспаления, тяжестью печеночно-клеточной недостаточности, инфекционными осложнениями больных циррозом печени.

Определен спектр микроорганизмов, вызывающих развитие инфекционных осложнений, проведена оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии и частота развития резистентных штаммов.

Практическое значение

На основе анализа результатов изучения клинических, лабораторных, инструментальных показателей дано обоснование эффективной диагностики, лечения инфекционных осложнений. Разработаны методы рациональной фармакотерапии для больных циррозом печени при инфекционных осложнениях. Данные алгоритмы диагностики инфекционных осложнений у больных циррозом печени внедрены и активно используются в ГКБ № 12, ГКБ № 24.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленная частота встречаемости инфекционных осложнений у больных ЦП и спектр микробных агентов позволяют назначить оптимальную этиопатогенетическую терапию ИО.

2. Повышение уровня эндотоксина является достоверным маркером развития инфекции при ЦП и отражает как интенсивность, так и динамику регресса клинических проявлений ИО у пациентов с ЦП.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами, 25 рисунками и 6 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, собственных наблюдений, описанных в трех главах и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 186 работ, из них 29 отечественных и 157 зарубежных источников.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГКБ № 12 г. Москвы и в практическую деятельльность терапевтического отделения ГКБ № 24 г.

Апробация работы

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные положения были представлены и обсуждены на VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2009 г), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г., 2013 г), на Российской

конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2011 г.), на конгрессе по питанию в 2013 г., на научно-практических конференциях сотрудников кафедры

госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатные работы в отечественной литературе, 4 из них в рецензируемых изданиях ВАК Российской Федерации