ПЛЕВРИТ

Плеврит є найпоширенішою патологією плеври. Захворю­вання плеври здебільшого є вторинним процесом, що усклад­нює інші, насамперед інфекційні, процеси (туберкульоз, пневмонію тощо).

Первинний плеврит зустрічається рідко і виникає внаслідок ураження плеври туберкульозною паличкою або пухлинним процесом, травми.

Розрізняють фібринозний (сухий) та ексудативний плев­рит. Фібринозний плеврит розвивається за відсутності гіпер- ергічної реакції і в тих випадках, коли запалення охоплює не­велику ділянку, а кількість ексудату незначна (він частково всмоктується, але з нього на поверхню плеври випадає фібрин).

Ексудат у плеврі накопичується внаслідок підвищення су­динної проникності і внутрішньосудинного тиску. Найчастіше він локалізується в нижньобічних відділах плеври. Поступово легеня здавлюється, зменшується її наповнення повітрям. Як­що накопичується велика кількість рідини, середостіння може зміщуватися в здоровий бік, що посилює порушення дихання.

За характером рідини, що міститься в порожнині плеври, ексудативні плеврити поділяють на серозно-фібринозні, ге­морагічні, гнійні, хільозні та змішані. Характер ексудату мо­же змінюватися. Гнійний плеврит буває при нагнійних захво­рюваннях легень, геморагічний — при пухлинах, хворобах крові тощо.

Ексудативний плеврит може бути осумкованим. Ексудат у цьому випадку не зміщується і не змінює своєї форми. За локалі­зацією процесу розрізняють реброво-діафрагмовий, наддіаф- рагмовий, діафрагмовий (при ураженні діафрагмової плеври), парамедіастинальний та міжчастковий осумкований плеврит.

Етіологія. Причиною виникнення плевриту найчастіше є туберкульозна інфекція (туберкульоз легень або лімфатич­них вузлів середостіння). Плеврит часто розвивається при хронічних неспецифічних захворюваннях легень (пневмонія, нагнійні процеси), інфарктах і пухлинах легень.

Клініка фібринозного й ексудативного плевриту має як спільні риси, так і певні відмінності. Фібринозний плеврит почи­нається, як правило, раптово. У хворого з'являється сильний біль у грудній клітці, пов'язаний з актом дихання, і тому дихан­ня часто стає поверхневим. Біль посилюється під час кашлю.

Біль часто буває першим проявом і ексудативного плеври­ту, але в подальшому при збільшенні кількості рідини в пле­вральній порожнині листки плеври роз'єднуються, і біль зменшується або зникає. Хворий на фібринозний плеврит на­буває вимушеного положення — лежить на здоровому боці, аби зменшити тиск на грудну клітку. Під час пальпації груд­ної клітки можна виявити деяку болючість та ригідність груд­них м'язів. Перкусія звичайно не виявляє особливих змін. Під час аускультації на фоні ослабленого дихання на боці уражен­ня вислуховується шум тертя плеври (як на вдиху, так і на ви­диху). Іноді шум визначається навіть під час пальпації. В інших випадках він може нагадувати крепітувальні хрипи. На відміну від вологих хрипів, він посилюється при притисканні фонендоскопа і його характер не змінюється після кашлю.

Додаткові методи дослідження при фібринозному плевриті малоінформативні. У крові може спостерігатися незначне збільшення ШОЕ. Під час рентгенологічного дослідження ви­являють обмеження рухливості купола діафрагми, зниження прозорості легень з відповідного боку.

Ексудативний плеврит також має гострий початок. З'явля­ються біль у грудній клітці, тривкий сухий кашель, значно підвищується температура тіла. Хворий лежить на ураженому боці, аби збільшити об’єм дихання на здоровому боці. Під час дихання зменшуються дихальні екскурсії на ураженому боці, з'являється задишка.

У зв'язку із широким впровадженням рентгенологічного дослідження визначення вищезгаданих трикутників уже не має практичного значення.

При накопиченні великої кількості рідини середостіння зміщується в здоровий бік. Певне уявлення про кількість ексуда­ту дають розміри ділянки, де під час перкусії виявлено тупість.

Під час рентгенологічного дослідження визначається гомо­генна щільна тінь. При розташуванні рідини над куполом діафрагми спостерігається високе його стояння, а зліва — збільшення проміжку між газовим пухирем у шлунку та леге­невим полем. При невеликій кількості рідини в плевральній порожнині рекомендується проводити рентгенологічне до­слідження в латеральній позиції, при цьому хворий повинен лежати на ураженому боці. Це дозволяє виявити іноді міні­мальну кількість рідини в порожнині (до IOO мл). Під час ау­скультації над верхньою межею ексудату може вислуховувати­ся шум тертя плеври, у ділянці трикутника Гарланда — бронхіальний відтінок дихання. У зоні тупості дихання ослаб­лене. З боку серцево-судинної системи виявляють такі зміни, як зміщення меж серцевої тупості, тахікардія, зниження AT.

При ексудативному плевриті спостерігаються більш значні зміни лабораторних показників (збільшення ШОЕ, лейкоци­тоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілів, під­вищення показників, які характеризують активність запаль­ного процесу).

За наявності гнійного ексудату з'являються інтермітивна гарячка з ознобом, ознаки вираженої інтоксикації. У крові виявляють виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво (іноді до юних форм і навіть мієлоцитів). По­ступово наростає анемія. Характерною є невідповідність від­носно невеликої кількості ексудату значним клінічним про­явам хвороби (біль у грудній клітці, задишка, інтоксикація). При великій кількості ексудату виникають значні порушення з боку серцево-судинної системи, аж до розвитку гострої сер­цево-судинної недостатності. При гнійному плевриті можливі такі важкі ускладнення, як прорив у суміжні органи, утворен­ня фістул. Клінічна картина захворювання визначається ста­ном імунної системи. Так, в ослаблених хворих та пацієнтів старечого віку перебіг плевриту млявий, загальні прояви за­пального процесу незначні, одужання затягується. При обме­женому плевриті (діафрагмальному, медіастинальному, кос­тальному) клінічна картина нечітка, немає характерних фізи- кальних даних, біль атиповий.

Перебіг ексудативного плевриту певною мірою визна­чається основним захворюванням (туберкульоз, пневмонія, ревматизм тощо). Виділяють 3 фази перебігу захворювання: 1) ексудації; 2) стабілізації; 3) резорбції. Перша фаза характе­ризується вираженою інтоксикацією, що зумовлено накопи­ченням ексудату. У другій фазі припиняється накопичення ексудату, але залишаються прояви інтоксикації. У фазі ре­зорбції стан хворого поліпшується, значно зменшуються про­яви інтоксикації, кількість ексудату (спостерігається поява шуму тертя плеври на ділянці, де раніше була тупість). Три­валість захворювання становить 1,5—2 міс, гарячкового періоду — 3—4 тиж. Ексудат розсмоктується протягом 4— 6 тиж (пізніше, ніж відбувається нормалізація температури тіла). Ексудат поступово стає лімфоцитарним або лімфоци- тарно-еозинофільним. Після його розсмоктування часто за­лишаються плевральні спайки, що зумовлює зменшення рух­ливості нижніх легеневих країв та відставання під час дихан­ня грудної клітки з боку ураження.

Діагностика. Хворі на фібринозний плеврит скаржаться в основному на біль, який може мати різну локалізацію. При лівобічному плевриті проводять диференціальну діагностику з IXC (стенокардією та інфарктом міокарда), перикардитом, гос­трим міокардитом. Діафрагмальний плеврит диференціюють з гострим захворюванням черевної порожнини (піддіафрагмаль- ний абсцес, гострий апендицит, гострий холецистит тощо).

Важливе значення мають дані аускультації (виявлення шу­му тертя плеври), зв'язок болю з актом дихання, відсутність виражених змін лабораторних показників, що характеризують вираженість запального процесу, відсутність на ЕКГ харак­терних для ураження міокарда змін.

На користь ексудативного плевриту свідчать дані анамнезу (наявність туберкульозу, пневмонії, ревматизму, або хворий переніс ці хвороби раніше), клінічні дані (біль у грудній кліт­ці, кашель, підвищення температури тіла), дані фізикального дослідження (притуплення перкуторного звуку, а згодом по­ява тупості та відсутність у цій ділянці голосового дрижання, ослаблення дихання та ін.). Важливе значення мають дані рентгенологічного дослідження, що дозволяє виявити гомо­генне затемнення характерної конфігурації. При ексудативно­му плевриті проводять діагностичну пункцію плеври та дослід­ження отриманого ексудату. Це дозволяє віддиференціювати ексудат від транссудату, а також з'ясувати характер ексудату. Для транссудату характерні наявність невеликої кількості білка (до 3 %, що обумовлює його відносно низьку питому ва­гу), негативна реакція Рівальта. У транссудаті, на відміну від ексудату, мало фібриногену. Транссудат має світло-жовтий колір, він прозорий, містить незначну кількість клітин. Ексу­дат має темно-жовтий колір, може бути гнійним, геморагіч­ним. Реакція Рівальта позитивна. Питома вага ексудату більша за 1015, вміст білка перевищує 3 %. В ексудаті завжди визна­чаються клітини (при пневмонії — поліморфноядерні нейтро­філи, при туберкульозі — лімфоцити, при системному черво­ному вовчаку — люпоїдні клітини).

Лікування. Проводять лікування основного захворюван­ня, що спричинило розвиток плевриту (туберкульоз, пнев-

монія, нагнійні процеси в легенях та ін.). Призначають симп­томатичну терапію. Хворі потребують звільнення від роботи. При підвищенні температури тіла призначають постільний ре­жим. Рекомендуються зовнішні відволікальні засоби (банки, гірчичники та ін.). Застосовують протизапальні нестероїдні за­соби (індометацин, вольтарен, бутадіон). Для запобігання ви­никненню спайок призначають лікувальну гімнастику. При ексудативному плевриті показана діагностична пункція, а та­кож пункція плеври з лікувальною метою (при великому ви- поті, що супроводжується зміщенням середостіння, змінами з боку серцево-судинної системи). Пункцію проводять при вели­кій кількості ексудату з метою запобігання утворенню спайок. При гнійному плевриті рекомендуються повторні пункції з уведенням антибіотиків (з урахуванням чутливості до них мікрофлори). За необхідності застосовують діуретики. В усіх випадках призначають нестероїдні протизапальні препарати (препарати саліцилової кислоти, піразолонові похідні), аналь­гетики, антигістамінні засоби. При вираженому запальному процесі показані кортикостероїди.

Пухлини плеври можуть бути первинними або вторинними (метастатичними). Вторинні пухлини найчастіше виникають унаслідок проростання пухлиною легень або середостіння, рідше — шлунка. Характерної клінічної картини з боку плеври не спостерігається. У деяких випадках розвивається ексудатив­ний плеврит з геморагічним ексудатом. Первинні пухлини частіше бувають доброякісними. Найважчий перебіг має мезо- теліома плеври. Зустрічається це захворювання рідко. Пухлина розвивається з мезотелію або ендотелію лімфатичних судин. Процес здебільшого має дифузний характер. Спершу ура­жується парієтальний листок плеври. Плевра стовщується, стає дуже щільною, нерівною.

Клініка. Перебіг захворювання важкий, летальний кінець настає через 2—4 міс. Хворий скаржиться на нестерпний біль, задишку, виснаження. Пухлина швидко проростає в суміжні органи. У плеврі швидко накопичується геморагічний ексу­дат. Після пункції стан хворого не поліпшується, кількість рідини швидко збільшується.

У діагностиці головну роль відіграють рентгеноскопічне дослідження, пункція плеври та морфологічне дослідження пунктату. Під час пункції виявляють значне стовщення та ущільнення плеври, яку буває важко проколоти. У геморагіч­ному ексудаті в третині випадків визначаються атипові кліти­ни. Остаточний діагноз встановлюють під час плевроскопії та гістологічного дослідження біоптату плеври.

Хірургічне лікування ефективне лише в поодиноких випадках. Лікування обмежується, як правило, симптоматич­ною терапією.