БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Бронхіальна астма — це одне з найпоширеніших алергіч­них захворювань, основним і обов'язковим клінічним про­явом якого є напад ядухи, що виникає внаслідок бронхоспаз­му, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

На бронхіальну астму в різних країнах хворіє від 3 до 8 % (у середньому 5 %) дорослого населення.

Нині виникли принципово нові уявлення про механізми розвитку бронхіальної астми, а відтак змінилися стратегія і тактика лікування цього захворювання.

Провідні експерти з 11 країн світу дійшли згоди в ро­зумінні патофізіології бронхіальної астми. На їх думку, головну роль у патогенезі цього захворювання відіграє запальний про­цес у дихальних шляхах (а не бронхоконстрикція), що зумов­лює їх гіперреактивність та підвищену готовність до бронхо- обструкції при дії різних факторів. Нове розуміння пато­фізіології бронхіальної астми змінило підхід до її лікування. Головну увагу тепер приділяють профілактиці та зменшенню запального процесу в дихальних шляхах, а також забезпечен­ню бронходилатації.

Таким чином, згідно із сучасними уявленнями, бронхіаль­на астма являє собою хронічний рецидивний запальний про­цес у дихальних шляхах, який призводить до їх гіперактив- ності, розвитку варіабельної оборотної бронхообструкції та респіраторних симптомів. При цьому в дихальних шляхах мо­же розвиватися 4 форми обструкції: 1) гострий спазм м'язів бронхів; 2) підгострий набряк дихальних шляхів; 3) хронічне ут­ворення в'язкого бронхіального секрету; 4) необоротний скле­ротичний процес у дихальних шляхах.

Бронхіальна астма — неоднорідне захворювання як за па­тогенезом, так і за клінічним перебігом. Воно включає різні клініко-патогенетичні варіанти. Змінена реактивність бронхів і напади ядухи' можуть розвиватися за участі імунних (атопічна, інфекційно-залежна, автоімунна астма), так і неімунних механізмів (аспіринова астма, астма від фізичного перевантаження та ін.), а також індукторних (алергени, хіміч­ні подразники, фармакологічні агенти, вірусні інфекції) та тригерних факторів (надмірне фізичне навантаження, пере­охолодження, емоційні стреси).

Етіологічні фактори:

І. Наявність алергенів двох основних груп (А. Д. Адо, А. А. Польнер, 1963):

1) неінфекційного походження (спричинюють розвиток атонічної бронхіальної астми): а) побутові (хатній, бібліотеч­ний пил та ін.); б) епідермальні (вовна, волосся, лупа тварин); в) лікарські (антибіотики, аспірин та ін.); г) хімічні речовини, що застосовуються в промисловості (урсол, формалін, бен­зол); д) пилкові (пилок квітів трав і дерев);

2) алергени інфекційного походження (спричинюють роз­виток інфекційно-залежної бронхіальної астми): а) бакте­ріальні (патогенні та непатогенні бактерії та продукти їх обміну); б) грибкові; в) вірусні.

Значення спадковості. Алергічні реакції можуть бути зумов­лені генетичними дефектами імунної відповіді організму на дію алергенів, які потрапили тим чи іншим шляхом в ор­ганізм хворих.

За наявності в організмі хворих антигенів гістосумісності HLA A₂ і B_wi6 перебіг бронхіальної астми порівняно важкий, а за наявності HLA A₉ і B₇ — легкий. Існує зв'язок між низь­ким вмістом супресорних Т-лімфоцитів, які пригнічують ут­ворення антитіл, і антигенами HLA B₈ і A₁₁.

Спадковий фактор має значення при атопічній бронхі­альній астмі. У разі захворювання одного з батьків імовірність розвитку атонічної астми в їх дітей становить 20—30 %, а в разі захворювання обох батьків — до 75 %.

Інфекція. Вона сприяє загостренню бронхіальної астми незалежно від її форми. Часті рецидиви інфекції в бронхіаль­ному апараті можуть свідчити про неповноцінність як загаль­ного, так і місцевого імунітету (зменшення вироблення імуно- глобулінів класу А). Бактеріальна (стафілококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, стрептококи, клебсієли, протей, різні види нейсерій) і вірусна інфекція (переважно віруси грипу, парагрипу, риновіруси), а також їх асоціації спричинюють дисбаланс адренергічних і холінергічних рецепторів бронхів, можуть впливати на імунну відповідь через субпопуляції Т-лімфоцитів (пригнічують 7-супресори), входять до складу циркулюючих імунних комплексів.

Метеорологічні фактори. Зміни атмосферного тиску, холод­на та вітряна погода, надмірна загазованість повітря та інші фактори можуть спричинити загострення бронхіальної астми.

Професійні фактори. Урсолова астма часто розвивається в працівників хутряної промисловості. Небезпечними можуть бути текстильне виробництво (бавовна, вовна, промисловий пил) та виробництво лікарських препаратів (антибіотиків, нейролептиків, гормональних препаратів).

У частини хворих бронхіальна астма може виникати при прийомі ацетилсаліцилової кислоти. Бронхоспазм, який вини­кає при цьому, пов'язують з дією простогландинів F_2α. Але можливий і інший механізм, пов'язаний із пригніченням цик­лооксигеназного й активацією ліпооксигеназного шляху мета­болізму арахідонової кислоти, унаслідок чого з мастоцитів і макрофагів вивільнюються лейкотрієни C і D, хемотаксичні субстанції, які і спричинюють спазм бронхів.

Механізм розвитку «астми від фізичного навантаження» також не пов'язаний з дією імунних факторів і ще остаточно не з'ясований. Припускають, що гіпоксія й ацидоз, які вини­кають під час фізичного навантаження, призводять до дегра- нуляції мастоцитів і вивільнення медіаторів (гістамін, лейко­трієни, фактор активації тромбоцитів).

Не викликає сумнівів і роль психоемоційних факторів у розвитку бронхіальної астми.

Патогенез. Імунні механізми розвитку бронхіальної аст­ми пов'язані з 1, III і IV типами алергічних реакцій (Джел, Кумбс, 1963).

Алергічні реакції І типу (реакції гіперчутливості негайного, або анафілактичного, або В-залежного, типу) лежать в основі патогенезу атопічної форми бронхіальної астми і пов'язані з дією особливих антитіл — реагінів, які належать до імуногло- булінів класу Е. Синтез і накопичення реагінів у сироватці крові в осіб з атопічною конституцією є специфічною ре­акцією, що свідчить про розвиток сенсибілізації до того чи іншого алергену.

Імунологічна стадія — взаємодія антитіл (IgE), фіксованих на поверхні мастоцитів, з алергеном та дегрануляція цих клітин.

Патохімічна стадія — вивільнення і біологічна дія медіато­рів імунної реакції гіперчутливості негайного типу.

До первинних медіаторів належать гістамін, серотонін, еозинофільний та нейтрофільний хемотаксичний фактори (синтезуються в мастоцитах до розвитку реакції антиген — антитіло), до вторинних (синтез їх здійснюється після форму­вання імунних комплексів) — повільно реагуюча речовина анафілаксії, фактор активації тромбоцитів, ліпідний хемотак­сичний фактор та ін.

Патофізіологічна стадія — формування клінічних ознак бронхіальної астми. Різко підвищена проникність стінок ка­пілярів, спазм непосмутованих м'язів бронхів, гіперпродукція слизу і набряк стінки бронхів призводять до дифузної обст­рукції бронхів і порушення зовнішнього дихання.

Розвиток інфекційно-залежної (інфекційно-алергічної) бронхіальної астми відбувається за участі алергічних реакцій III (імунокомплексні) і IV (гіперчутливість сповільненої дії) типу. Імунні комплекси пошкоджують тканини легень, блоку­ють мікроциркуляторне русло, спричинюють активацію медіа­торів плазми крові та вивільнення ферментів із фагоцитів.

Утворенню патологічних імунних комплексів сприяють іму- нодефіцитний стан (за Т-системою імунітету) і дисбаланс хел- перних і супресорних Т-клітин, що спостерігається у хворих на бронхіальну астму. Нині відомі 2 підтипи Т-хелперних клітин (Txl і Тх2), що відіграють важливу роль у патогенезі бронхіаль­ної астми. Txl сприяють продукції цитокінів (IL-2 та TTNF-B) та розвитку реакції гіперчутливості сповільненого типу. Тх2 шляхом секреції цитокінів (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), що діють на В-лімфоцити, мастоцити та еозинофіли, спричинює розви­ток характерного для бронхіальної астми запального процесу.

У деяких хворих на фоні імунодефіциту розвиваються автоімунні реакції (автоімунний варіант бронхіальної астми), які характеризуються утворенням автоантитіл до тканин легень.

Дисгормональний механізм розвитку бронхіальної астми може бути зумовлений дизоваріальними розладами (фіброміо­ма матки, кіста яєчників, менопауза), які виявляють у 78,2 % жінок, хворих на бронхіальну астму.

Глюкокортикоїдна недостатність, дизоваріальні і нервово- психічні розлади можуть призвести до формування «нестабіль­ного метаболізму» тканинних базофілів бронхів. За цих умов вихід медіаторів бронхіальної астми з тканинних базофілів мож­ливий без участі імунних факторів (під час фізичного наванта­ження, вдихання холодного повітря, при зміні метеорологічних умов).

Розвиток бронхіальної астми може бути пов'язаний також із первинними змінами реактивності клітин бронхів і легень, дисбалансом адренергічних рецепторів бронхів (зменшенням чутливості З-адренорецепторів і підвищенням чутливості а-адренорецепторів), що найчастіше має спадковий характер, але може розвиватися під дією вірусної інфекції.

Класифікація. Найпоширенішою є клініко-патогене- тична класифікація бронхіальної астми А. Д. Адо і П. К. Була­това (1967). За цією класифікацією залежно від причини сен­сибілізації виділяють 2 форми бронхіальної астми: інфекційно- алергічну і неінфекційно-алергічну (атопічну). У клінічному перебігу захворювання виділяють дві стадії: І стадія — функціональні порушення з боку бронхолегеневого апарату (легкий перебіг, середньої важкості і важкий перебіг хвороби), II стадія — органічні зміни в легенях та з боку серцево-судин­ної системи (обтураційна емфізема легень, пневмосклероз, пневмоторакс, хронічне легеневе серце, легенево-серцева не­достатність).

Важливим із практичної точки зору є виділення в класи­фікації поняття передастматичного стану, або передастми, що об'єднує низку захворювань, які супроводжуються або вазомо­торними розладами в слизовій оболонці дихальних шляхів, або запальними ураженнями органів дихання (гострий і хронічний бронхіт, пневмонія) з елементами бронхоспазму і наявністю алергії (еозинофілія, ангіоневротичний набряк Квінке, реци­дивна кропив'янка та ін.). При цьому ще немає типових для бронхіальної астми нападів ядухи, але організм хворого вже сенсибілізований до тих чи інших алергенів, і при повторних зустрічах з ними такі напади ядухи можуть виникати.

Необхідно також розрізняти синдромну астму, при якій по­рушення бронхіальної прохідності виникають унаслідок дії різних неалергічних факторів (бактеріальна астма, синдромна астма при дифузних захворюваннях сполучної тканини, аст­ма у хворих з дисгормональними розладами, неврогенна і психогенна астма).

Більш повну характеристику бронхіальної астми наведено в класифікації Г.Б. Федосеева (1982):

I. Етапи розвитку бронхіальної астми: 1) стан передастми; 2) клінічно сформована астма — після першого нападу ядухи або астматичного статусу.

II. Форми бронхіальної астми: 1) імунологічна; 2) неімунологічна форма.

III. Механізми розвитку бронхіальної астми: 1) атопічний; 2) інфекцій­но-залежний; 3) автоімунний; 4) дисгормональний; 5) нервово-психічний; 6) пов'язаний з адренергічним дисбалансом рецепторів; 7) пов'язаний з пер­винними змінами реактивності бронхів.

IV. Важкість перебігу бронхіальної астми: 1) легкий; 2) середньої важ­кості; 3) важкий.

V. Фази перебігу бронхіальної астми: 1) загострення; 2) затихаюче заго­стрення; 3) ремісія.

VI. Ускладнення астми: 1) легеневі (емфізема легень, легенева недостат­ність, ателектаз, пневмоторакс); 2) нелегенева (дистрофія міокарда, легене­ве серце, серцева недостатність).

Згідно із сучасною класифікацією (1993), рекомендованою експертами ВООЗ, розрізняють інтермітивну і персистувальну астму (легку, середньої важкості та важку форми захворюван­ня). Враховують кількість нападів ядухи як удень, так і вночі, дані моніторингу функції легень за допомогою пікфлуометра, зокрема пікову об'ємну швидкість видиху (ПОПІВ), та регу­лярність уживання ліків хворими. У разі інтермітивного пе­ребігу бронхіальної астми спостерігаються незначні симптоми загострення хвороби до 1 разу на тиждень, нічні напади ядухи бувають рідше 2 разів на місяць. Хворі рідко застосовують інга­ляції β₂-aroHicτiB нетривалої дії, які є ефективними. Між напа­дами ядухи ознаки бронхообструкції не спостерігаються. ПОШВ перевищує 80 % від норми, її варіабельність менша ніж 20 %. Після вживання бронхолітиків ПОШВ нормалізується. У разі легкого перебігу бронхіальної астми симптоми загострення спостерігаються 1 раз на тиждень або частіше, однак рідше ніж 1 раз на день. Нічні напади ядухи бувають 2 рази на місяць і більше. Вони можуть обмежувати фізичну активність та порушу­вати сон хворих. Для ліквідації загострення необхідно щодня вводити інгаляційні протизапальні препарати (кортикостероїди або кромоглікат), β₂-aroπicτπ нетривалої дії (не більше ніж З— 4 рази на день) та β₂-aroHicτπ та (або) теофіліни пролонгованої дії (за наявності нічних нападів ядухи). ПОШВ перевищує 80 % від норми, її варіабельність становить 20—30 %.

При бронхіальній астмі середньої важкості симптоми заго­стрення спостерігаються щодня, а нічні напади — більше ніж 1 раз на тиждень. Напади ядухи можуть обмежувати фізичну активність та порушувати сон хворих. Для ліквідації загост­рення призначають протизапальні препарати (інгаляційні кортикостероїди, інтал, недокроміл-натрій), нічних нападів — β₂-aroHicτπ пролонгованої дії. ПОШВ становить 60—80 % від норми, її варіабельність — 20—30 %.

У разі важкого перебігу бронхіальної астми часті та важкі напади ядухи бувають як удень, так і вночі. Це зумовлює різке зниження фізичної активності, розвиток астматичного стану, що становить загрозу для життя хворих. ПОШВ становить до 60 % від норми, її варіабельність — понад 30 %. Навіть при оптимальному лікуванні ПОШВ не перевищує нижньої межі нормальних величин.

Клініка. Напад ядухи у хворих може виникнути раптово і бути першою ознакою захворювання. В інших випадках ти­повим нападам ядухи передує більш або менш тривалий період передастматичного стану (вазомоторний риніт, астма­тичний бронхіт, гостра або хронічна пневмонія з бронхоспа- стичним синдромом та наявністю еозинофілі! в мокротинні та периферичній крові, алергічних проявів з боку шкіри та слизових оболонок — ангіоневротичного набряку Квінке, хро­нічної рецидивної кропив'янки та ін.). Рідше захворювання починається з розвитку астматичного стану.

Напад ядухи при атопічній астмі відрізняється від такого при інфекційно-залежній бронхіальній астмі. У першому ви­падку він починається раптово, як правило, на фоні алергічно­го риніту, кон'юнктивіту, дерматиту та інших проявів алергії і характеризується вираженою клінічною симптоматикою. У хворих з'являється сухий кашель, швидко зростає кількість свистячих хрипів, що виявляють як під час аускультації легень, так і на відстані від хворого. Ці прояви свідчать про розвиток алергічної реакції негайного типу. Наприкінці нападу ядухи виникає продуктивний кашель і з'являється мокротиння, після чого хрипи зменшуються і можуть повністю зникнути.

При інфекційно-залежній бронхіальній астмі, зумовленій алергічними реакціями сповільненого (клітинного) типу, напад ядухи розвивається більш повільно, як правило, без попередніх алергічних проявів. Він вирізняється більш затяжним перебігом та наявністю різної тональності сухих, а в деяких випадках і во­логих хрипів, що може свідчити про розвиток запального про­цесу в бронхах. Під час нападу ядухи спостерігається кашель з мокротинням, характер якого (слизове, гнійне, слизово-гнійне) може відбивати стадію супутнього бронхіту (загострення, ремісія). Напад закінчується виділенням «астматичного» мокро­тиння, однак повне закінчення нападу визначити досить важко через наявність хрипів у легенях і ознак бронхоспазму.

Існують й інші відмінності між атопічною і неатопічною формами бронхіальної астми:

1) атопічна бронхіальна астма починається, як правило, у віці до ЗО років, у той час як інфекційно-залежна — у віці по­над 40 років;

2) при атопічній бронхіальній астмі, на відміну від інфекцій­но-залежної, у кровних родичів виявляють алергічні реакції;

3) при атопічній бронхіальній астмі досить часто виявля­ють патологію з боку слизової оболонки носа (сінну пропас­ницю), а при інфекційно-залежній формі — поліпи носа;

4) при атопічній бронхіальній астмі немає підвищеної чут­ливості хворих до ацетилсаліцилової кислоти, у той час як у частини хворих на інфекційно-залежну астму вона вияв­ляється;

5) шкірні алергічні реакції при атопічній бронхіальній астмі позитивні, при цьому спостерігається підвищення рівня IgE в сироватці крові; при інфекційно-залежній астмі рівень IgE не відрізняється від норми, а шкірні алергічні реакції на неінфекційні алергени найчастіше негативні.

При об'єктивному дослідженні під час нападу ядухи у хво­рих виявляють шумне дихання (через значне утруднення ви­диху), свистячі хрипи, які можна почути на деякій відстані від хворого. Для полегшення видиху хворий намагається заспо­коїтися, він уникає зайвих рухів, набуває вимушеного поло­ження в ліжку або сидить у кріслі, спираючись на лікті або витягнуті вперед долоні. При цьому хворі фіксують плечовий пояс, що дозволяє залучити до акту дихання допоміжні м'язи.

На висоті нападу ядухи грудна клітка набуває бочко­подібної форми, визначаються недовгий вдих та подовжений видих. У диханні активну участь беруть допоміжні м'язи груд­ної клітки, плечового поясу, черевного пресу. Міжреброві проміжки розширюються і розташовуються горизонтально. При появі кашлю в момент нападу може виникнути різкий ціаноз обличчя і кінцівок, інколи хворий непритомніє.

Під час перкусії в легенях виявляють характерний коробко­вий звук, нижні краї легень зміщуються вниз, а їх екскурсія ледь визначається. Під час аускультації вислуховується значна кількість сухих хрипів різної тональності на різних ділянках ле­гень, де везикулярне дихання значно ослаблене або жорстке.

Під час дослідження дихальної системи слід обов'язково оглянути хворого в горизонтальному положенні, в якому збільшується кількість хрипів у легенях. Під час аускультації хворий повинен лежати на лівому та правому боці, що дозво­ляє визначити переважну локалізацію процесу в легенях. Важливе значення має виявлення порушень носового дихан­ня, яке може бути пов'язане з алергічним ринітом, поліпозом носа (важлива ознака «аспіринової» астми).

При дослідженні серцево-судинної системи в більшості хворих на бронхіальну астму виявляють синусову тахікардію. Вона спостерігається і в міжнападовий період, хворі часто не звертають на неї особливої уваги. Синусова тахікардія най­частіше пов'язана із застосуванням бронхорозширювальних препаратів, зокрема симпатоміметиків, а також з гіпоксією і токсико-інфекційним ураженням міокарда. Порушення рит­му серця не є характерною ознакою бронхіальної астми, од­нак в умовах тривалого призначення р-агоністів і за наявності гіпоксії можуть виникати екстрасистолія і передсердна тахікардія, миготлива аритмія, особливо в осіб літнього віку. Описано випадки раптової смерті хворих від фібриляції шлу­ночків унаслідок передозування симпатоміметиків.

AT у хворих на бронхіальну астму має тенденцію до підви­щення. Це пов'язують із застосуванням цілої низки препа­ратів, які сприяють підвищенню AT (кортикостероїди, ефед­рину гідрохлорид, адреналіну гідрохлорид, ізадрин та ін.). У деяких хворих унаслідок порушення метаболічної функції ле­гень і регуляції обміну пресорних і депресорних біологічно активних речовин може розвинутися так звана пульмоноген- на артеріальна гіпертензія.

На EKT у період загострення бронхіальної астми можуть реєструватися ознаки гострого легеневого серця (високий і гострокінцевий зубець P у II і III відведеннях, ознаки пере­вантаження правого шлуночка), які мають транзиторний ха­рактер і зникають при відновленні прохідності бронхів. При тривалих затяжних нападах ядухи і частих астматичних ста­нах, які виникають унаслідок переважно дистального уражен­ня бронхів (дрібних), розвивається артеріальна гіпертензія в малому колі кровообігу і формується хронічне легеневе серце. У таких випадках зміни на ЕКГ мають стійкий характер, з'яв­ляються ознаки блокади правої ніжки пучка Пса, що свідчить про хронічне перевантаження правих відділів серця через ви­ражену легеневу гіпертензію.

У частини хворих на бронхіальну астму спостерігаються оз­наки ураження травного каналу, печінки і жовчовивідних шляхів, підшлункової залози. Характерні скарги на диспеп- тичні розлади, особливо в тих хворих, які протягом тривало­го часу вживали кортикостероїди та бронхолітики.

З боку нервової системи найчастіше зустрічаються ознаки порушення вегетативної нервової системи (пітливість, тахікар­дія, підвищення AT, мігренеподібний головний біль та ін.).

Типовим ускладненням бронхіальної астми є обструктивна емфізема легень, яка розвивається при атопічній астмі після багаторічного перебігу хвороби, а при інфекційно-залежній астмі —значно швидше (на 1—2-му році захворювання). Хронічний інфекційний бронхіт може ускладнювати перебіг атопічної бронхіальної астми. Інфекційно-залежна бронхіаль­на астма часто ускладнюється дифузним перибронхіальним пневмосклерозом.

Гіпоксія, емфізема легень, пневмосклероз призводять до артеріальної гіпертензії в малому колі кровообігу, формуван­ня легеневого серця і легенево-серцевої недостатності. Роз­витку правошлуночкової серцевої недостатності сприяє ток- сико-інфекційна дистрофія міокарда. Рідше зустрічаються ателектаз легень і спонтанний пневмоторакс.

Діагностика. Дуже важливим є детальне вивчення алер­гологічного анамнезу, яке інколи може бути єдиним діагнос­тичним критерієм. В алергологічному анамнезі у хворих на атопічну бронхіальну астму можуть бути дані про наявність полінозу (напади ядухи у весняно-літній період, що супровод­жуються ринітом і кон'юнктивітом), побутової форми астми (загострення частіше розвивається вдома і пов'язане із сен­сибілізацією до хатнього пилу, зникає при зміні помешкання), епідермальної бронхіальної астми (напади ядухи розвиваються в разі підвищеної чутливості до алергенів з лупи коней та біл­ків їх сироватки, супроводжуються ринітом, кон'юнктивітом, полілімфаденопатією, артралгіями, субфебрилітетом), а також про наявність алергії на деякі продукти харчування (яйця, шо­колад, полуниця, мед та ін.).

Вивчення даних анамнезу дозволяє виявити вплив фізич­ного навантаження і метеорологічних факторів на розвиток хвороби, діагностувати професійну бронхіальну астму.

Якщо розвитку захворювання передують бронхіт, пнев­монія, гайморит, то це свідчить на користь інфекційно-залеж­ної бронхіальної астми. Запальний процес у легенях може бу­ти виявлений за допомогою загальноклінічних і лабораторних методів дослідження. У хворих на фоні підвищеної температу­ри тіла і кашлю з мокротинням спостерігаються зміни з боку периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), білків і білкових її фракцій (диспротеїнемія, підвищен­ня рівня α₁- і ос₂-глобулінів). У крові з'являється С-реактивний протеїн і підвищується вміст сіалових кислот. Під час рентге­нологічного дослідження можна виявити інфільтративні зміни (частіше перибронхіально) в легенях, затемнення при­даткових пазух носа. Додаткові дані отримують шляхом іден­тифікації збудників хвороби в слизі бронхів і слизовій оболонці носа (вірусологічні дослідження відбитків), у крові хворих (ви­явлення бактеріальних антигенів і антитіл до них) і за допомо­гою шкірних проб.

Для встановлення діагнозу атонічної бронхіальної астми, крім алергологічного анамнезу, застосовують методи спе­цифічної алергологічної діагностики (шкірні та провокаційні алергологічні проби), лабораторні методи.

Шкірні алергологічні проби Поділяють на скарифікаційні та внутрішньошкірні і дозволяють виявити алерген або алергени, які спричинюють бронхоспазм. їх застосовують у період ремісії захворювання за відсутності декомпенсації захворювань серце­во-судинної системи, печінки, нирок, а також інтеркурентних інфекцій, туберкульозу і психічних захворювань. За наявності позитивного алергологічного анамнезу діагностику починають з проведення скарифікаційних проб. При сумнівних результа­тах скарифікаційної проби застосовують внутрішньошкірне введення алергену.

Застосовують назальний та інгаляційний провокаційні алер­гічні тести. Лабораторні методи діагностики мають допоміжне значення. Для виявлення алергічних реакцій негайного типу використовують реакцію Прауснітца—Кюстнера (реакція па­сивного переносу алергії негайного типу із сироваткою крові нині має історичне значення), реакцію дегрануляції тканинних базофілів — тест Шеллі (прямий і непрямий). Найчутливішими реакціями є радіоалергосорбентний тест (PACT) і виявлення в сироватці крові хворих IgE за допомогою радіоімунного методу.

Для діагностики алергії сповільненого типу, яка пов'язана з порушеннями клітинної ланки імунітету, застосовують ре­акцію гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ), тест пошкод­ження нейтрофілів (ТПН), тест розеткотворних клітин (TPK), реакцію бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ).

Для виявлення автоімунних реакцій застосовують внутріш- ньошкірну пробу з автолімфоцитами, визначають рівень кис­лої фосфатази в сироватці крові. Важливе значення має також виявлення в сироватці крові циркулюючого легеневого анти­гену, визначення рівнів циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класу G, А і М, а також показників Т-систе- ми імунітету (кількість Т-лімфоцитів, Т-супресорів, Т-хелпе- рів і їх функціональний стан). За допомогою цих показників можна визначати важкість перебігу бронхіальної астми, здійс­нювати контроль за ефективністю імуносупресивної та імуно- стимуляційної терапії.

Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахометрія) дозволяє виявити бронхіальну обструкцію, фактори, які сприяють розвитку бронхіальної астми (за допо­могою інгаляційних провокаційних проб і фармакологічних тестів), а також призначити найефективніші ліки для лікві­дації бронхоспазму, тобто розробити оптимальну індивідуаль­ну програму лікування хворого. Ступінь бронхіальної обст­рукції визначають за такими показниками, як об'єм форсова­ного видиху за першу секунду (OΦB₁), індекс Тиффно (спів­відношення ОФВ] до ЖЄЛ), швидкість просування повітря повітроносними шляхами (відношення максимальної венти­ляції легень до ЖЄЛ), переважання потужності вдиху над по­тужністю видиху.

За допомогою фармакологічних проб (бронхорозширю- вальні та бронхозвужувальні) можна виявити дисбаланс адре- норецепторів бронхів (α-, β₁- і 3₂-адренорецепторів) і підви­щену готовність гладких м'язів бронхів до бронхоспастичних реакцій при дії на ці рецептори стимуляційних і блокуваль­них препаратів. Із бронхорозширювальних проб застосовують інгаляції ізадрину або ізупрелу, беротеку, вентоліну (стиму­ляція β₁- і β₂-aΛpeHope∏eπτopiB) і пробу з атропіну сульфатом або атровентом (для оцінки холінергічних рецепторів). Брон­хозвужувальні проби використовують для діагностики брон­хоспазму у фазі ремісії бронхіальної астми (інгаляційний тест з ацетилхоліном, проби з β-aдpeнoблoκaτopaми, брадикіні- ном, простогландинами). За допомогою проби з фізичним на­вантаженням на велоергометрі або тредмілі можна діагносту­вати «астму фізичного напруження». Для виявлення «аспіри- нової» астми застосовують провокаційний тест з ацетилсалі­циловою кислотою.

Лікування бронхіальної астми складається з планового лікування у фазі загострення процесу, невідкладної терапії, спрямованої на ліквідацію нападу ядухи і астматичного ста­ну, медикаментозного і немедикаментозного лікування під час ремісії захворювання. Лікування має бути комплексним. Призначають етіологічну, патогенетичну і симптоматичну те­рапію. Водночас лікування повинно бути індивідуальним, обов'язково враховують клініко-патогенетичний варіант аст­ми (алергія, запалення, імунопатологія, зміни з боку нервової системи, дисгормональні порушення) у кожного конкретного хворого.

Згідно з рекомендаціями Міжнародного консенсусу з про­блем діагностики та лікування бронхіальної астми, програма лікування хворих на бронхіальну астму включає 6 основних напрямків:

1. Освітня підготовка пацієнтів (інструктаж із правильного застосування інгаляторів і пікфлуометрів, ведення щоден­ників хворими та ін.).

2. Оцінка важкості перебігу захворювання за допомогою об'єктивних методів дослідження функції дихання (пікфлуо- метрії).

3. Запобігання контакту з факторами, які можуть провоку­вати загострення астми (тригерні фактори) або спроба взяти їх під контроль.

4. Розробка плану тривалого лікування з обов'язковим за­стосуванням базисних (протизапальних) препаратів і різних за фармакологічною дією бронходилататорів. Важливе значення має ступінчастий терапевтичний підхід, при якому доза та кратність прийому медикаментів збільшуються в міру збіль­шення ступеня важкості бронхіальної астми і, навпаки, змен­шуються в разі стабілізації хвороби і досягнення ремісії.

5. Розробка плану лікування загострень бронхіальної астми з урахуванням ступеня їх важкості (І — легке загострення, II — се­редньої важкості, III — важке, IV — загроза зупинки дихання).

6. Забезпечення регулярного спостереження за хворим при досягненні ремісії.

При атопічній бронхіальній астмі лікування починають із призначення елімінаційної терапії, головним принципом якої є повне припинення контакту хворого із специфічним алерге­ном, який спричинює захворювання. При виникненні нападів ядухи працівникам хімічних підприємств рекомендується змінити професію. За наявності алергії на харчові продукти призначають елімінаційні дієти. Корисне перебування в умо­вах високогір'я (Крим, Північний Кавказ) або мікроклімату соляних шахт (Солотвино). У період цвітіння «рослин-алер- генів» бажано змінити місце проживання. Якщо алергію спри­чинюють ліки, їх слід негайно відмінити. Якщо припинити контакт з алергеном неможливо, застосовують методи спе­цифічної і неспецифічної десенсибілізації. Специфічна гіпо- сенсибілізація (активна імунізація) є ефективним методом лікування за наявності алергії до пилу і пилку (у 67—78 % хво­рих). У період ремісії хворому вводять специфічний алерген у зростаючих концентраціях (за 3—5 міс до періоду цвітіння рослин, пилок яких спричинює алергію). Позитивну дію спе­цифічної гіпосенсибілізації пов'язують із зв'язуванням реагінів і виробленням блокувальних антитіл, а також з нормалізацією активності ферментів-інгібіторів гістаміну і серотоніну (гіста- мінази і моноаміноксидази). При появі поліалергії, особливо бактеріальної сенсибілізації, у разі тривалого перебігу захво­рювання та застосування глюкокортикоїдів ефективність ліку­вання цим методом значно зменшується.

Неспецифічна десенсибілізація спрямована на інактивацію медіаторів (гістаміну, серотоніну, повільно реагуючої суб­станції анафілаксії, простогландинів та ін.), які виділяються в патохімічну фазу алергічної реакції. Застосовують антигіс- тамінні препарати, а також препарати антибрадикінінової і ан- тисеротонінової дії. Антигістамінні препарати (димедрол, су­прастин, діазолін, тавегіл, ларитидин, алергодил) більш ефек­тивні при атопічній астмі за наявності алергічного риніту, кропив'янки, ангіоневротичного набряку Квінке, алергічного дерматиту, ніж при інфекційно-залежній астмі. Препарати ан- тибрадикінінової дії (ангінін, продектин, пармідин) викорис­товують переважно за наявності стенозувального атеросклеро­зу судин нижніх кінцівок. Антиферментні препарати (траси- лол, кромолін-натрій, контрикал) за рахунок пригнічення кініногеназної активності плазми крові можуть блокувати па­тологічні ефекти брадикініну (найчастіше призначають кон­трикал — по 10 000 ОД внутрішньовенно краплинно протягом 10 днів). Уведення амінокапронової кислоти (100 мл 1 % роз­чину внутрішньовенно краплинно), що діє на калікреїн- кінінову систему через системи згортання крові і фібринолізу, може бути ефективним при поєднанні бронхіальної астми з вазомоторним ринітом. Із препаратів антисеротонінової дії найчастіше застосовують стугерон (цинаризин), який зменшує пітливість і діє як антагоніст кальцію.

Особливе місце серед протиастматичних препаратів посі­дають кромолін-натрій (інтал), недокроміл-натрій (тайлед) і задитен (кетотифен). Вони стабілізують мембрану тканинних базофілів і запобігають їх дегрануляції і вивільненню медіато­рів запалення ∙(ricτaMiπy, лейкотрієнів, простагландинів та ін.), які спричинюють розвиток бронхоспазму, алергії і за­пального процесу в бронхах. Тому ці препарати слід призна­чати для профілактики нападів ядухи у хворих на передастму і атопічну бронхіальну астму. Вони можуть бути ефективни­ми у хворих на «аспіринову» астму й астму, що спричи­нюється фізичним навантаженням, а також у хворих, які приймають кортикостероїди (дозволяють зменшити їх дози і запобігти виникненню синдрому відміни кортикостероїдів).

Інтал і препарати інталоподібної дії разом з кортикосте­роїдами і бронходилататорами пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) належать до базисних препаратів, які відіграють головну роль у стабілізації перебігу бронхіальної астми. Кор­тикостероїдні препарати вирізняються найбільш вираженою протизапальною і десенсибілізувальною дією, стабілізують мем­брани тканинних базофілів, зменшують блокаду З-адреноре- цепторів і підвищують їх чутливість до катехоламінів, унас­лідок чого спостерігається бронхорозширювальний ефект.

При інтермітуючій бронхіальній астмі кортикостероїди, як правило, не застосовують, а перевагу віддають нестероїдним протизапальним препаратам (інтал, недокроміл-натрій) та 3₂-агоністам нетривалої дії (сальбутамол, беротек, вентолін), які призначають інгаляційно безпосередньо перед фізичним навантаженням або можливим контактом з антигеном.

У разі легкого персистувального перебігу бронхіальної аст­ми призначають кортикостероїди (бекотид, бекломет, бекло- форт, будесонід, фліксотид — інгаляційно по 200—500 мкг на добу) у поєднанні з інталом, селективними стимуляторами 3₂-адренорецепторів нетривалої дії (беротек, сальбутамол, вентолін). За наявності нічних нападів ядухи в комплекс ліку­вання включають β₂-aτoHicτH пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) і теофіліни пролонгованої дії (теопек).

При персистувальній бронхіальній астмі середньої важ­кості дозу інгаляційних кортикостероїдів збільшують до 800—2000 мкг на добу. У разі важкого перебігу захворюван­ня їх призначають усередину (перевагу віддають преднізоло­ну, який призначають у дозі 20—40 мг на добу, а також тріамцинолону, кенакорту, полькортолону в еквівалентних дозах). При автоімунному варіанті бронхіальної астми пока­зані кортикостероїди протягом тривалого часу в підтриму- вальних дозах (по 10—15 мг преднізолону на добу) навіть при досягненні ремісії захворювання. їх комбінують із імуносу- пресантами й амінохіноліновими препаратами. У разі трива­лого застосування кортикостероїдів можливий розвиток бага­тьох ускладнень (стероїдні виразки шлунка, стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія, активація латентної інфекції, зокрема туберкульозу, остеопороз, синдром Іценка — Кушін- га, гіпофізарно-ниркова недостатність та ін.). Для зменшен­ня побічної дії кортикостероїдів застосовують препарати калію (панангін, аспаркам), вітаміни, анаболічні гормони, препарати кальцію.

Бронхорозширювальні препарати є важливими засобами лікування бронхіальної астми. Залежно від механізму дії їх роз­поділяють на симпатоміметики (стимулятори адренергічних ре­цепторів), міолітики (інгібітори фосфодіестерази) і холіноліти- ки (блокатори М-холінореактивних систем). Із симпатоміме- тиків найчастіше використовують препарати селективної дії на Р₂-адренорецептори — 3₂-агоністи нетривалої дії (сальбутамол, тербуталін, беротек, інолін, вентолін та ін.). Ці препарати забез­печують швидку і значну дилатацію бронхів протягом 6 год-, їх призначають для ліквідації нападів ядухи в поєднанні з плано­вою протизапальною терапією, вони практично не мають по­бічної дії (на відміну від ізадрину, еуспірану, новодрину, ефед­рину гідрохлориду, адреналіну гідрохлориду). Симпатоміме­тики пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) зменшу­ють запальний процес у бронхах і дають бронхорозширюваль- ний ефект упродовж не менше ніж 12 год, їх застосовують для корекції нічних нападів ядухи при «астмі від фізичного на­вантаження» для зменшення дози кортикостероїдів.

Міолітики (еуфілін) розслаблюють гладкі м'язи бронхів, зменшують легеневу гіпертензію, стимулюють центр дихання, підвищують кровотік у нирках і виявляють діуретичну дію. На відміну від симпатоміметиків, які зменшують спазм гладких м'язів будь-якого генезу, еуфілін та інші пурини більш ефек­тивні при гістаміновому спазмі, ніж при ацетилхоліновому і се- ротоніновому. Найефективнішим є внутрішньовенне введення еуфіліну (0,24 г) — бронхорозширювальна дія препарату спос­терігається протягом 6 год. Побічні ефекти можуть бути пов'язані із збудженням ЦНС (безсоння, відчуття жару, запамо­рочення, судоми), підвищенням збудливості міокарда (екстра­систолія), подразненням слизової оболонки травного каналу (нудота, блювання, проноси). Для запобігання нічним нападам ядухи застосовують міолітики пролонгованої дії (теопек).

Із холінолітиків найчастіше застосовують периферичні анти- холінергічні речовини, які блокують дію ацетилхоліну в пост- гангліонарних парасимпатичних синапсах (атропіну сульфат, беладона, солутан, асматол, атровент). Терапевтичний ефект ат­ропіну сульфату, який призначають інгаляційно по 0,2-0,3 мг, розвивається через кілька хвилин і спостерігається протягом 6 год. Атровент не має побічних реакцій, властивих атропіну сульфату (сухість у роті, розширення зіниць і порушення ако­модації, тахікардія, атонія кишок, затримка сечовипускання). Ефективність атровенту значно посилюється при поєднанні йо­го з беротеком чи сальбутамолом за рахунок бронхорозширю- вальної дії на рівні як бронхів середнього калібру (атровент), так і дрібних бронхів і бронхіол (беротек, сальбутамол).

При лікуванні хворих на інфекційно-залежну бронхіальну астму важливим завданням є ліквідація гострого запального процесу в легенях або загострення хронічного процесу.

Призначають антибактеріальну терапію. Рекомендується за­стосовувати цефалоспорини II та III покоління, макролідні антибіотики нового покоління — кларитроміцин, азитроміцин, рокстроміцин. Окрім того, призначають препарати, які зменшу­ють кашель і сприяють виділенню мокротиння, що поліпшує дренаж бронхів (мукалтин, бромгексин, бісальвон, лазолван, сальвон, гліцерам, мікстура Траскова). Протеолітичні фермен­ти — трипсин, хімотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеа­зу — не застосовують через можливий розвиток бронхоспазму, алергічних реакцій і кровотечі. Для підвищення імунологічної реактивності організму використовують препарати тимуса (ти- молін, тимозин, тимопентин, Т-активін та ін.) і левамізол (де- карис). Останній призначають по 50—100 мг 3 рази на тиждень протягом 20 днів під контролем показників периферичної крові (можливі гранулоцитопенія, агранулоцитоз).

При автоімунному варіанті бронхіальної астми застосову­ють імуномодуляційні препарати — імуносупресанти й імуно- стимулятори. Імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А) призначають при кортикозалеж- них або кортикорезистентних формах бронхіальної астми, од­нак вони можуть спричинити розвиток побічних реакцій (ци- топенічний синдром, зниження протиінфекційного імуніте­ту). Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) ефективні в разі тривалого застосування (протягом 3—4 міс).

За наявності Т-імунодефіциту, який сприяє розвитку ав­тоімунних реакцій, використовують імуностимуляційні препа­рати (тимолін, Т-активін, тимозин, вілозен, спленін, лева­мізол). У разі розвитку В-імунодефіциту застосовують авто- і гетеровакцини, пірогенал, продигіозан, гамма-глобулін. За до­помогою гемосорбції та плазмаферезу з крові хворих на бронхіальну астму видаляють циркулюючі імунні комплекси й автоантитіла, при цьому зменшується їх утворення за рахунок підвищення супресорної активності Т-супресорів.

При дисгормональному варіанті бронхіальної астми прово­дять корекцію глюкокортикоїдної недостатності (раціональ­не призначення глюкокортикоїдів, уведення кортикотропіну, синактену-депо й етимізолу, фізіотерапевтичні процедури на ділянку надниркових залоз). При стероїдозалежному варіанті бронхіальної астми важливе значення має запобігання роз­витку остеопорозу та васкуліту. У таких випадках спочатку призначають глюконат кальцію, а потім кальцитрин, великі дози аскорбінової кислоти, рутин. За наявності дизоваріаль- них порушень застосовують синтетичні прогестини (туринал, овідан та ін.).

При нервово-психічному варіанті бронхіальної астми при­значають седативні препарати (еленіум, седуксен), нейролеп­тики (аміназин), антидепресанти (амітриптилін). Важливе значення мають психотерапія (індивідуальна, групова, родин­на, гіпнотерапія, автогенне тренування), голкорефлексоте­рапія, масаж.

При бронхіальній астмі, пов'язаній із фізичним наванта­женням, призначають кромоглікат натрію, недокроміл- натрій, інгаляційні кортикостероїди (будесонід, фліксотид, інгакорт), β₂-aroHicτH пролонгованої дії (сальметерол, формо- терол). Перспективним може бути застосування антилей- котрієнових препаратів (зафірлукаст, монтелукаст). Анта­гоністи кальцію (ніфедипін), обмежують фізичні навантажен­ня. При «аспіриновій» бронхіальній астмі протипоказані не- стероїдні протизапальні препарати і деякі харчові продукти (огірки, томати, картопля, виноград, цитрусові, полуниця, малина), які можуть спричинювати напад ядухи.

Астматичний статус вимагає негайної госпіталізації хворих і проведення інтенсивної терапії залежно від його варіанту та стадії (старше, що повільно розвивається, анафілактичний, анафілактоїдний). У розвитку астматичного статусу виділяють три стадії: І — умовної компенсації, II — декомпенсації (синд­ром тотальної легеневої обструкції), III — розвитку гіпоксично- гіперкапнічної коми. У І стадії астматичного стану необхідно відмінити симпатоміметики, які виявляють бронхозвужувальну (синдром рикошету) і кардіотоксичну дію. Парентерально вво­дять глюкокортико’іди (преднізолон по 300—400 мг на добу, гідрокортизон — до 1500 мг на добу), які зменшують блокаду р-адренорецепторів бронхів і мають протизапальну дію. При­значають еуфілін (внутрішньовенно до 60—80 мл 2,4 % розчи­ну на добу), а також інфузії різних розчинів (5 % розчин глю­кози, декстрану, поліглюкіну, реополіглюкіну до 3—4 л на до­бу) для лікування гіповолемії і гемоконцентрації. Проводять корекцію метаболічного ацидозу (внутрішньо краплинно вво­дять 150—200 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату під кон­тролем КОС). Для поліпшення виділення мокротиння призна­чають бромгексин, 10 % розчин натрію йодиду, перкусійний та вібраційний масаж. Показані оксигенотерапія, серцеві глікози­ди і діуретики (за наявності серцевої недостатності). Якщо лікування неефективне, призначають фторотановий наркоз (2—3 % у суміші з киснем), перидуральну вагосимпатичну бло­каду. Для запобігання тромбоемболічним ускладненням вико­ристовують гепарин (до 20 000 ОД на добу). У II стадії астма­тичного стану, що характеризується механічною обструкцією бронхів слизовими пробками, посиленням легеневої недо­статності, розвитком гіпоксемії та гіперкапнії, терміново прово­дять лікувальну бронхоскопію та сегментарний лаваж бронхів розчином фурагіну або Рінгера, призначають глюкокорти- коїди (по 800—1000 мг преднізолону на добу). Якщо ж розви­вається прекоматозний стан або гіпоксично-гіперкапнічна ко­ма, негайно застосовують штучну вентиляцію легень (ШВЛ), проводять інтенсивну інфузійну терапію (глюкокортикоіди, стабілізація гемодинаміки, корекція порушень КОС).

У багатьох випадках вдається запобігти загостренням бронхіальної астми. З цією метою призначають підтримувальні дози тих чи інших препаратів (інтал, кортикостероїди, які вво­дять інгаляційно, або дипроспан у поєднанні з бронходилата- торами), застосовують немедикаментозні методи лікування (дієта, психотерапія, голкорефлексотерапія, ЛФК, дихання за системою Бутейка) і фізіотерапевтичні процедури (індукто­термія, мікрохвильова дециметрова терапія, MPT-терапія, еле­ктрофорез лікарських засобів, аерозольтерапія). Рекомен­дується санаторно-курортне лікування (курорти Криму, гірські курорти Північного Кавказу і Середньої Азії, спелеотерапія).

Первинна профілактика бронхіальної астми передбачає бо­ротьбу з курінням і алергізацією, виявлення осіб із спадкови­ми порушеннями імунних реакцій, наявністю гіперреактив- ності бронхів та схильністю до бронхоспазму, попередження хронізації запального процесу в легенях, лікування передаст- ми). Вторинна профілактика проводиться в період ремісії і спрямована на запобігання загостренням астми (санаторно- курортне лікування, санація вогнищ інфекції, спелеотерапія, специфічна і неспецифічна гіпосенсибілізація, дієтотерапія, підтримувальне медикаментозне лікування).