Объективные методы обследования при заболеваниях органов дыхания

Осмотр

Сначала нужно оценить форму грудной клетки, затем охарактеризо­вать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологиче­ской.

Нормальные формы грудной клетки:

1. Нормостеническая грудная клетка по форме напоминает усечен­ный конус, основание которого образовано мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Переднезадний размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, об­разованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный угол прибли­жается к 90° (см. рис. 1 Приложения). Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высо­те примерно равен брюшному отделу.

2. Гиперстеническая грудная клетка имеет форму цилиндра. Перед­незадний размер ее приближается к боковому, надключичные ямки отсут­ствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно. Эпигастральный угол больше 90°. Направление ребер в боко­вых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному. Межребер­ные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

3. Астеническая грудная клетка удлиненная, узкая, плоская. Над­ключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую пластинку. Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых от­делах приобретают более вертикальное направление, десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, ло­

патки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы трудной клетки:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по форме напо­минает гиперстеническую. От неё она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличе­нием межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой происходит уменьше­ние их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха.

2. Паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она встречается у сильно истощенных людей, чаще при туберкулезе легких, пневмосклерозе. При осмотре видна выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопаток, неодинаковое за­падение надключичных ямок.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризу­ется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступаю­щей вперед в виде киля грудины. При этом реберные хрящи на месте пере­хода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»).

4. Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) имеет ворон­кообразное вдавливание в нижней части грудины.

5. Ладьевидная грудная клетка имеет воронкообразное вдавливание в верхней или средней части грудины и по форме сходно с углублением лодки.

6. Деформация грудной клетки при искривлениях позвоночника.

Различают четыре варианта искривления позвоночника:

1. Искривление в боковых направлениях - сколиоз.

2. Искривление назад с образованием горба - кифоз.

3. Искривление вперед - лордоз.

4. Сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифо­сколиоз.

Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки - асим­

метрия грудной клетки. Эти изменения могут быть временными или по­стоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при накоплении значительного количества жидкости или воздуха в плев­ральной полости.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит: вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевраль­ной щели, при сморщивании значительной части легкого на почве разрас­тания соединительной ткани (пневмосклероз) после воспалительных про­цессов, оперативного удаления части или целого легкого, при ателектазе (спадение легкого или доли его).

Во время осмотра важно проследить дыхательные движения грудной клетки. В норме они совершаются за счет сокращения главных дыхатель­ных мышц - межреберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических состояниях в акте дыхания начинают активно участвовать вспомогательные дыхательные мышцы грудино-ключично-сосцевидная, трапецевидная, большая и малая грудная и др.

Типы дыхания

1. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения осуществляются в основном за счет межреберных мышц. Он встречается преимущественно у женщин.

2. Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения осуществляются в основном за счет диафрагмы. Он встречается преимущественно у мужчин.

3. Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Это бывает у лиц пожилого возраста и при патологических состояниях дыха­тельного аппарата и органов брюшной полости.

Частота дыхания

Подсчет числа дыханий производится по движению грудной или брюшной стенки и притом незаметно для больного. Руку кладут на груд­ную клетку больного и посчитывают число дыханий в минуту. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет от 16 до 20 в минуту. Во сне дыхание урежается, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищи учащается.

Причины патологического учащения дыхания:

1. Появление в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха (при резком сужении трахеи и крупного бронха, при сужении просвета мелких бронхов при воспалительном отеке и их слизи­стой оболочки или при спазме гладкой мускулатуры).

2. Сокращение дыхательной поверхности легких (в результате их сдавления при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости или при воспалении, ателектазе или снижением эластичности легких).

3. Альвеолярно-капиллярный блок, обусловленный воспалением ме­жальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях или отеке лег­ких.

Причины патологического урежения дыхания:

1. Угнетение функции дыхательного центра (при повышении внут­ричерепного давления вызванного опухолью мозга, менингитом, кровоиз­лиянием в мозг и его отеком, при воздействии на дыхательный центр ток­сических продуктов при уремии, печеночной или диабетической коме, не­которых острых инфекционных заболеваниях).

Глубина дыхания

Определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спо­койном состоянии. У взрослых людей объем дыхательного воздуха колеб­лется от 300 до 900 мл. В зависимости от изменения глубины дыхание мо­жет быть глубоким или поверхностным.

Ритм дыхания

Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При нарушении ритма, глуби­ны или продолжительности вдоха и выдоха возникает периодическое ды­хание.

Виды периодического дыхания:

1. Дыхание Биота характеризуется ритмичными дыхательными дви­жениями, которые чередуются примерно через равные промежутки време­ни с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхатель­ными паузами.

2. Дыхание Чейна-Стокса - после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы сначала появляется бесшумное по­верхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, стано­

вится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же по­следовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратко­временной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

3. Волнообразное дыхание Грокка напоминает дыхание Чейна- Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.

4. Дыхание Куссмауля - это глубокое, редкое и шумное дыхание.

Пальпация грудной клетки применяется для:

- выявления болезненности грудной клетки;

- исследования ее эластичности (резистентности);

- определения голосового дрожания;

- ширины эпигастрального угла;

- отставания половины грудной клетки в дыхании.

Определение ширины эпигастрального угла

Ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к ре­берной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Определение резистентности или эластичности грудной клетки

Проводится сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпа­цией межреберных промежутков. При сдавливании грудной клетки и пальпации межреберных промежутков здорового человека создается ощу­щение их эластичности, податливости. При наличии выпотного плеврита, опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным участком ста­новятся ригидными. Повышение ригидности грудной клетки в целом на­блюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, развития у них эмфиземы легких, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью.

Определения голосового дрожания

Голосовое дрожание это сила проведения голоса на поверхность грудной стенки. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают больному громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р» («раз, два, три»). В физиологических услови­ях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощуща­ется примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в

нижних - слабее. При патологических состояниях органов дыхания голо­совое дрожание может быть усиленным, ослабленным и совсем не ощу­щаться.

Причины усиления голосового дрожания:

1. Уплотнение легочной ткани (при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, туберкулезе, поджатии легкого в результате скопления в плев­ральной полости воздуха или жидкости).

2. Наличие в легочной ткани полости, заполненной воздухом и со­общающейся с бронхом.

Причины ослабления голосового дрожания:

1. Скопление в плевральной полости жидкости или газа.

2. Полная закупорка просвета бронхов опухолью.

3. Ослабление голоса у слабых, истощенных больных.

4. Значительное утолщение грудной стенки, например, при ожирении. Перкуссия лёгких бывает сравнительная и топографическая.

Сравнительная перкуссия

проводится для сравнения звука над симметричными участками лег­ких. В норме он одинаков.

Сначала сравнивают перкуторный звук над ключицами спереди. Па­лец плессиметр кладут параллельно ключице и наносят удары по плесси­метру. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице. При пер­куссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные про­межутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиаль- нее их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра.

Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр ставится горизонтально. При перкуссии меж­лопаточных областей его ставят вертикально. Ниже угла лопатки палец плессиметр снова ставят горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

В норме над легкими определяется ясный легочный звук. Перкуссия над безвоздушными участками легкого или над скопившейся в плевраль­ной полости жидкостью будет давать тупой (печеночный звук). Перкуссия над участком легкого с повышенной воздушностью, над скопившимся в плевральной полости воздухом, над крупной полостью в легком, сооб­щающейся с бронхом дает коробочный или тимпанический звук.

Топографическая перкуссия применяется для определения:

1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек;

2) нижних границ;

3) подвижности нижнего края легких.

Определение верхних границ легких спереди:

Палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перкутируют вверх и кнутри, до притупления. В норме верхушки высту­пают над ключицами на 3-4 см.

Определение верхних границ легких сзади:

Они определяются по отношению их положения к остистому отрост­ку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр помещают в надо­стную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее ости­стого отростка VII шейного позвонка. В норме высота положения верху­шек сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение нижних границ легких

Перкуссию проводят по вертикальным топографическим линиям. Палец- плессиметр ставят на межреберья параллельно ребрам. Нижнюю границу правого легкого определяют спереди по окологрудинной и средне­ключичной линиям, затем сбоку - по передней средней и задней подмы­шечной линиям и сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только сбоку и сзади. Пер­куссию начинают производить по передней поверхности со второго меж­реберья, на боковой поверхности - от подмышечной ямки и по задней по­верхности от угла лопатки.

Расположение нижних границ легких в норме

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон­ним и возникает при:

1) сморщивании легкого в результате пневмосклероза;

2) ателектазе;

3) накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, кото­рые оттесняют легкое вверх;

4) резком увеличении печени или селезенки.

Двусторонний подъем нижней границы легких возможен при боль­шом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха.

Определение подвижности нижнего края легких

Сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиоло­гическом дыхании и отмечают ее (первая отметка). Палец-плессиметр ставят на нижнюю границу. Затем больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. Перкутируют вниз до появления абсолютной тупо­сти, где делают вторую отметку. Палец возвращают на первую отметку. Больной делает максимальный выдох и на высоте его задерживает дыха­ние, после чего перкутируют вверх до появления ясного легочного звука и на границе делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвиж­ности нижнего края легких.

Подвижность нижних краев легких

Аускультация лёгких

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. При аускуль­

тации легких сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания (на вдохе и выдохе), оценивают их характер, продолжительность, громкость, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

Основные дыхательные шумы

Их два: везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание выслушивается над легочной тканью. Оно возникает в результате колебания стенок альвеол в момент наполнения их воздухом в фазе вдоха. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха как при питье чая, из блюдца. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, вы­слушиваемую только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра ла- теральнее окологрудинной линии, в аксилярных областях и ниже углов лопаток.

Изменение везикулярного дыхания

Везикулярное дыхание может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологиче­скими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или ожирения.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой, со слаборазвитыми мышцами и подкожным жи­ровым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей. Оно называется пуэрильным. Везикулярное дыхание усиливается при тяжелой физической работе. Физиологическое изменение везикуляр­ного дыхания всегда происходит одновременно в обоих половинах груд­ной клетки, и в симметричных ее областях дыхание одинаково.

Причины патологического ослабления везикулярного дыхания.

1. Уменьшение количества альвеол и образование более крупных пу­зырьков при эмфиземе легких.

2. Воспалительное набухание альвеолярных стенок и уменьшение амплитуды колебаний их во время вдоха в начальной стадии крупозной пневмонии.

3. Недостаточное поступление воздуха в альвеолы в результате обра­зования механического препятствия в бронхах.

4. Воспаление дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер.

5. Выраженная адинамия больного.

6. Утолщение плевральных листков либо накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослу­шивается.

7. Спадение (ателектаз) легкого.

Причины патологического усиления везикулярного дыхания.

1. Сужение просвета бронхов.

Разновидности везикулярного дыхания:

1. Жесткое дыхание. При нем удлиняется выдох. Он становится рав­ным вдоху. Жесткое дыхание наблюдается при резком сужении бронхов.

2. Саккадированное дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначи­тельными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Оно наблю­дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, или воспали­тельном процессе в бронхах различного калибра.

Бронхиальное дыхание.

Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель. Звуки, образующиеся при этом, напоминают звук «х», при выдохе он становится более сильным, грубоватым и продолжитель­ным. Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахе­ей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, спереди - в области рукоятки грудины, а сзади - в межлопаточном пространстве, на уровне III и IV грудных позвонков. Бронхиальное дыхание над другими участками легких называется патологическим бронхиальным дыханием.

Причина появления патологического бронхиального дыхания - это уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено:

1. Накоплением в альвеолах экссудата (крупозная пневмония, тубер­кулез, инфаркт легкого).

2. Сдавлением легкого при накоплении в плевральной полости воз­духа и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз).

3. Замещением легочной ткани соединительной тканью.

4. Образованием в легком полости, свободной от содержимого и со­общающейся с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

1. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной по­лости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. По­добный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого сосуда (амфоры).

2. Металлическое дыхание характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Металлическое дыхание можно прослушать при откры­том пневмотораксе.

3. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиаль­ного дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслушивания физиоло­гического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине ле­гочной ткани и не близко друг от друга.

Побочные дыхательные шумы:

1. Хрипы.

2. Крепитация.

3. Шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы выслушиваются только при патоло­гии. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через открытый рот.

1. Хрипы делят на:

а) сухие,

б) влажные.

а) сухие хрипы образуются при сужении просвета бронхов, или при скоплении в бронхах густой тягучей мокроты. Сухие хрипы выслушива­

ются в фазе вдоха и выдоха. По высоте и тембру они делятся на высокие или свистящие, и на низкие или жужжащие. Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение свистящих хрипов. При сужении просве­та бронхов среднего и крупного калибра выслушиваются жужжащие хри­пы. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тя­гучей мокроты, они во время глубокого дыхания или после кашля могут в одних случаях усиливаться, в других - уменьшаться или на некоторое вре­мя совсем исчезать;

б) влажные хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкой мокроты. При прохождении воздуха через нее образуются воздушные пузырьки разного диаметра. Подобные звуки можно получить при вдувании воздуха в жидкость через узкую трубочку. Влажные хрипы выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. В зависимости от диаметра брон­хов, в которых они возникают, их делят на мелкопузырчатые, среднепу­зырчатые и крупнопузырчатые.

2. Крепитация возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета. При этом в фазе выдоха альвео­лярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом. Она выслушивается в виде легкого треска и напоминает звук, который по­лучается при растирании над ухом небольшого пучка волос. Крепитация наблюдается при воспалении легочной ткани при крупозной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких, застойных явле­ниях в них. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха и не изме­няется после кашля.

3. Шум трения плевры.

Висцеральный и париетальный листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их при дыхании происходит бесшумно. При воспалении плевры она утолща­ется, становится неровной и поэтому при дыхании образуется дополни­тельный шум - шум трения плевры. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха и чаще выявляется в нижнебоковых отделах грудной клетки. После кашля он не изменяется, при сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку он усиливается. Шум трения плевры выслушивается при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе.

Бронхофония

Проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на по­верхность грудной клетки. Определяется методом аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч» слова при исследовании бронхофонии произносят шепотом. Усиленное го­лосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани.

1.3.