Изменения в углеводном и липидном обмене при беременности в норме и при гестационном сахарном диабете

Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный

характер. Например, инсулинорезистентность и липолиз, развивающиеся в период беременности, направлены на поддержание адекватного обеспечения плода пластическим и энергетическим материалом - свободными жирными кислотами и глюкозой.

Непосредственными причинами развития инсулинорезистентности во время беременности считаются следующие: активный синтез гормонов, обладающих контринсулярным действием; нарушение трансэндотелиального транспорта инсулина к клеткам-«мишеням»; пострецепторный дефект, предположительно связанный с нарушением фосфорилирования глюкозотранспортных белков; избыточный синтез инсулина гипертрофированными и гиперплазированными β - клетками материнской поджелудочной железы; ухудшение капиллярного кровотока [3, 40, 63].

В период беременности, по причине формирования новых гормонактивных органов и тканей (плацента, синтициобласт, цитотрофобласт, децидуальная оболочка), а также усиления активности работы желёз внутренней секреции увеличивается продукция пролактина, меланоцитстимулирующего, соматотропного, адренокортикотропного, тиреоидных гормонов, эстрогенов, прогестерона, человеческого хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена, кортизола. При этом большинство из вышеперечисленных гормонов являются метаболически активными [40].

Так, в I триместре беременности повышение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к гиперсекреции инсулина в-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы матери, что способствует накоплению гликогена и усилению утилизации глюкозы периферическими тканями. С другой стороны, под действием эстрадиола, за счет усиленной стимуляции синтеза в печени кортизол-связывающего глобулина (транскортина), в крови беременной увеличивается количество свободного кортизола, обладающего гипергликемизирующим эффектом, тем самым опосредуя формирование инсулинорезистентности [7, 22].

Человеческий хорионический гонадотропин по биохимическим параметрам идентичен гормону роста, частично подобен тиреотропному гормону; наряду с инсулиноподобными ростовыми факторами, он способствует усиленному выделению материнского инсулина и стимулирует липолиз, чем обеспечивает адекватный транспорт глюкозы и аминокислот для интенсивного роста плода [40, 56].

Уже через 3 недели после оплодотворения плацентой синтезируется и секретируется в материнский кровоток человеческий плацентарный лактоген - гормон, имеющий наибольшую метаболическую активность. Причём его эффекты распространяются как на углеводный, так и на жировой обмен. Данный гормон, воздействуя на адипоциты, увеличивает уровень циркулирующих в крови и внутриклеточных свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, с одной стороны, блокируют захват и использование глюкозы, аминокислот периферическими тканями организма матери, а, с другой стороны, ингибируют важные ферментативные реакции, необходимые для гликолиза и метаболической утилизации глюкозы, что в итоге приводит к формированию инсулинорезистентности [40, 63].

Во II триместре беременности прогрессивное увеличение уровня овариальных и плацентарных стероидов, а также повышенное образование кортизола корой надпочечников способствуют усугублению физиологической периферической инсулинорезистентности. Так, повышение уровня пролактина, прогестерона, кортикостероидов и др. приводит к уменьшению сродства рецепторов к инсулину; человеческий хорионический гонадотпропин и плацентарный лактоген уменьшают пострецепторные эффекты инсулина (окисление глюкозы и гликогенсинтетазная активность) [7, 22, 32].

В итоге, под действием диабетогенного эффекта большинства описанных гормонов, в том числе плацентарных, после 28 недели беременности инсулинорезистентность становится максимальной (общая

инсулинорезистентность увеличивается на 50%), что проявляется увеличением постпрандиальной гликемии с компенсаторной гиперинсулинемией и активным

липолизом. Кроме того, повышается уровень базального инсулина, при том что потребность в инсулине в данный период беременности достаточно низкая (за счет дополнительной продукции инсулина плодом и снижения в-клеточной реактивности (потери 1 фазы секреции и неадекватной секреции инсулина) [11, 40, 56, 71]. Все вышеперечисленные изменения, происходящие в организме беременной, имеют одну основную физиологическую направленность - постоянное обеспечение плода питательными веществами - свободными жирными кислотами и глюкозой [20, 22, 40, 71].

Однако существуют состояния, вследствие которых инсулинорезистентность вместо физиологического своего значения приобретает паталогический характер. Так, под действие избыточного или недостаточного поступления пищи, интенсивных эмоциональных или физических нагрузок, недостаточном уровне физической подготовки, недосыпания, воздействия хронического стресса развивается гиперфункция коры надпочечников, увеличивается концентрация прогестерона и эстрогенов, что ведёт к повышению уровня соматотропного гормона в крови, который, в свою очередь, тормозит захват глюкозы тканями с увеличением концентрации последней. По этой же причине снижается скорость расщепления липидов в жировой ткани, активизируется синтез адипсина, стимулирующего центр голода в гипоталамусе, снижается выработка адипонектина, увеличивается синтез фактора некроза опухоли α, что в конечном счете, создаёт патологический круг, приводящий к уменьшению чувствительности клеток к инсулину, и развитию инсулинорезистентности [32]. Кроме того, формированию патологической инсулинорезистентности могут способствовать табакокурение [92], синдром поликистозных яичников, наличие в анамнезе гестационного СД, нарушения толерантности к глюкозе или гипергликемии натощак, семейный анамнез у родственника первой линии по СД 2 типа, возраст матери старше 35 лет, наличие ожирения до беременности [97, 142].

Крайней стадией патологической инсулинорезистентности в период беременности является гестационный СД [142, 153]. При этом по данным V. Precis (1994) [136] у 40-60% женщин гестационный СД может развиться при отсутствии

каких-либо факторов риска. Распространенность гестационного СД составляет от 1,5 до 12,3 случаев на 1000 беременных женщин. Клинически в течение I триместра женщины с гестационным СД могут иметь нормальный уровень глюкозы в крови. Однако в дальнейшем, при прогрессировании беременности, под действием инсулинорезистентности, в печени в избыточном количестве начинает синтезироваться глюкоза, что приводит к повышению тощаковой и постпрандиальной гликемии [20, 40, 63]. В большинстве случаев толерантность к углеводам после завершения беременности нормализуется.

Гестационный СД опасен своими осложнениями как в период беременности, так и в отдаленном периоде после родов. Так, по данным обзорной статьи L. Bellamy (2009) [91] у женщин с гестационным СД от 7,43 до 12,6 раз чаще развивается «истинный» СД 2 типа, а по данным О.В. Мулярчик (2010) [40] истинный СД 2 типа развивается у 30-50% в течение последующих 3-10 лет. При этом у потомства женщин с гестационным СД увеличивалась вероятность развития ожирения [112].

1.4.