Аллергический Бронхопульмональный Аспериллез

В 1979г L. Nelson предложены 8 критериев диагностики АБПА ( табл. 27 ), при этом. диагноз подтверждался при наличии 6 из них.

Таблица 27. Критерии диагностики АБПА (Nelson et al. 1979)

1. Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.

2. Инфильтраты в легких

3. Эозинофилия в крови и мокроте

4. Высев аспергилл из мокроты

5. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus

6. Повышенный уровень IgE общих

7. Повышенный уровень IgE специфических ( к A. fumigatus методом RAST > 1)

8. Повышенный уровень IgG к A. fumigatus

В 2001г на конференции Ассоциацией Муковисцидоза принят консенсус по клиническим и лабораторным критериям диагностики АБПА при МВ (12-13 июня 2001 Bethesda, Maryland)

Учредителями консенсуса приняты как полный (классический), так и минимальный набор диагностических критериев диагностики АБПА, которые включают наличие критериев 1 и 3, повышение уровеня IgE общих более, чем 500IU\ml при наличии у больного критерия 4 или 5 (табл.

Таблица 28. Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (классический набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference, 2003).

1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.

2. Повышение уровеня IgE общих >1000 IU\ml (2400ng\ml)у больных не получающих системные кортикостероиды (при применении кортикостероидов уровень IgE общих рекомендуется повторить после их отмены).

3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus, если больной не получает антигистаминные препараты (папула >3мм в диаметре с эритемой), или повышенный уровень IgE специфических к A. fumigatus

4. Наличие в сыворотке крови больного преципитирующих антител к A. fumigatus или повышенный уровень IgG-антител к A. fumigatus

5. Появление новых или недавних изменений на рентгенограмме (инфильтратов, мукоидных пробок) или КТ грудной полости (бронхоэктазов) , которые не удается ликвидировать на фоне антибактериальной и кинезитерапии.

Таблица 29. Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (минимальный набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference, 2003).

1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.

2. Повышение уровеня IgE общих >500 IU\ml (1200ng\ml). Если АБПА предполагается и уровень IgE общих 200-500 IU\ml рекомендуется повторение исследования в течение 1-3мес. У больных получающих системные кортикостероиды уровень IgE общих рекомендуется повторить после их отмены.

3.

4. Наличие одного из нижеперечисленных результатов: а-определение в сыворотке крови больного преципитирующих антител к A.fumigatus или повышенный уровень IgG-антител к A. Fumigatus или в- появление новых или недавних изменений на рентгенограмме (инфильтратов, мукоидных пробок) или КТ грудной полости (бронхоэктазов), которые не удается ликвидировать на фоне антибактериальной и кинезитерапии.

С целью выявления частоты встречаемости различных форм аспергиллезного процесса при МВ в Российском центре муковисцидоза обследовано 112 детей. Повышение уровня IgG к A. Fumigatus отмечено у 36% больных, чаще наблюдается у детей старше 5 лет и при более тяжелом течении заболевания. У 18% больных, по данным изучения специфических IgE, выявлена сенсибилизация к A. Fumigatus, у 40% больных отмечено повышение уровня общих IgE. Симптомокомплекс, позволяющий диагностировать АБПА, выявлен у 5,4% обследованных детей.

Учитывая высокий риск развития неблагоприятных исходов АБПА при МВ (формирование проксимальных бронхоэктазов, стероид-зависимая бронхиальной астмы, диффузный пневмофиброз), необходимы своевременная диагностика АБПА и раннее начало лечения. В связи с этим мы предлагаем пользоваться следующей схемой обследования детей с МВ (Табл. 30).

Таблица 30. Исследования для выявления АБПА у детей больных муковисцидозом

1. При выявлении в сыворотке крови высокого уровня IgE общих у больных муковисцидозом старше 6 лет необходимо исключить АБПА.

2. Ежегодно всем детям с муковисцидозом определять в сыворотке крови IgE общие. При концентрации IgE общих >500 IU\ml необходимо провести кожную пробу на наличие гиперреактивности к a. Fumigatus или определить уровень cпецифических IgE a. fumigatus на основе коммерческих наборов RAST.

При положительных результатах обследования решать вопрос о диагнозе на базе критериев диагностики АБПА.

3.

4. При нарастании респираторных жалоб, не связанных по мнению врача с бактериальным обострением бронхолегочного процесса, отсутствие при этом эффекта от антимикробной терапии, появление “непонятного” инфильтрата в легких, появление упорного бронхоспазма, эозинофилии периферической крови - иммунологическое обследование (определение в сыворотке крови антител класса IgG к антигенам a.Fumigatus, cпецифические IgE a.Fumigatus на основе коммерческих наборов RAST, IgE общие) необходимо провести внеурочно

5. При невозможности организовать весь этот комплекс обследования учитывать, что определяющую информацию дает уровень IgE общих (резкое нарастание IgE общего, обнаружение высоких >1000 его значений в сочетании с клиникой бронхоспазма и эозинофилией периферической крови делает диагноз АБПА очень вероятным. Такая наглядная динамика IgE общего может отсутствовать у детей получающих кортикостероиды)

Терапия АБПА имеет 2 основных аспекта и направлена как на снятие явлений аллергического воспаления и гиперчувствительности, так и на уменьшение антигенного воздействия. Системные глюкокортикостероиды являются основой в лечении АБПА, применение итраконазола оказывает дополнительный эффект. При МВ, осложненном АБПА, преднизолон назначается в остром периоде в дозе 2мг\кг\сутки в течение 1-2 недель с последующим в течение 1-2 недель уменьшением дозы до 1мг\кг в сутки, а затем постепенным (в течение 2-3мес) снижением дозы, переходом на альтернирующий курс и, по-возможности, его отменой.

Ликвидация клинических симптомов АБПА, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня IgE общих более, чем на 35% в течение 2 мес. с их стабилизацией в период отмены кортикостероидов свидетельствуют о ремиссии АБПА.

Итраконазол (5мг\кг максимально 200мг 2 раза в день) можно назначать при недостаточном клиническом или серологическом ответе на применение стероидов. При недостаточном клиническом эффекте рекомендуется определять сывороточную концентрацию итраконазола (>1мг\л через 1-2 недели его применения). Продолжительность применения итраконазола (под контролем функции печени, с учетом возможного взаимодействия с проводимой сопутствующей лекарственной терапии) может составлять 3-6 мес. В большинстве случаев препарат хорошо переносится. Итраконазол взаимодействует с другими лекарственными препаратами, применяемыми при МВ, (повышает системный уровень цизаприда и антигистаминных препаратов, что может привести к развитию желудочковой аритмии, антациды, Н-2 антагонисты уменьшают его всасывание).

Амфотерицин B – это широко применяемый противогрибковый препарат с активностью в отношении Cryptococcus neoformans, Candida albicans, A. fumigatus и других видов. Препарат связывается со стеролами в плазматических мембранах грибов, ухудшая тем самым проницаемость мембран. Недостатком данного препарата является его потенциальная тяжелая нефротоксичность и нейротоксичность.

Ингаляции амфотерицина (20мг амфотерицина для инъекций разводится в 20мл воды для инъекций, но не физиологического р-ра, по 4 мл водного раствора амфотерицина ингалируют 2-4 раза в день) могут применяться с целью прямого воздействия на причинно-значимый аллерген при рецидивирующем течении АБПА.

Липосомальная форма амфотерицина B уменьшает токсичность препарата при сохранении противогрибковой активности на моделях легочного аспергиллеза у мышей (Gilbert и соавт., 1996 г.).

Контролируемые исследования липосомального амфотерицина B для ингаляционного введения у пациентов с МВ и легочной инфекцией, вызванной A. fumigatus, не проводились. Ингаляционное введение 50 мг липосомального амфотерицина B один раз в неделю с помощью адаптивного небулайзера для доставки аэрозоля (HaloLite™) пяти пациентам с МВ и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА), хорошо переносилось, хотя доза препарата 8 мл требовала длительной ингаляции - до 150 минут. В другом исследовании у двоих пациентов с МВ и упорной аспергиллезной инфекцией стали отрицательными результаты посева A. fumigatus в течение от одного до четырех месяцев после 10 дней лечения аэрозольной формой липосомального амфотерицина B в дозе 25 мг два раза в день.

При лечении АБПА при МВ следует уделять особое внимание регулярному проведению кинезитерапии: специальной дыхательной гимнастики, направленной на эффективное удаление мукоидных пробок и мокроты из бронхов различного калибра. В таких случаях особенно эффективными являются методы дыхательных упражнений с преодолением положительного давления на выдохе от 10 до 20 мм вод. ст. К ним относятся: флаттер-терапия, дыхание через ПЕП-маску, ингаляции через ПЕП-систему, аутогенный дренаж, выдох через сжатые губы или в трубочку с диаметром 0,2-0,5 см, для детей младшего возраста - дыхательные игры с надуванием воздушных шариков, мыльных пузырей, свистки, дудочки. Упражнения повторяют ежедневно, 1-2-3 раза в день, по 15-30 минут, в зависимости от тяжести состояния, с последующим эффективным откашливанием с помощью резкого форсированного выдоха по типу “Хаффа” (О.И.Симонова, 1997).

Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом A. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.

1.2.