ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІЇТ

Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля — Майєра) як класичний представник системних васкулітів характеризується системним некротизуючим ураженням усіх шарів стінок арте­ріальних судин м'язового типу, переважно середнього та дріб­ного калібру, та утворенням аневризм.

Деструктивно-продуктивний артеріїт має генералізований характер. Найбільше уражуються м'язовий шар та адвентиція судин, що й обумовило назву вузликового періартеріїту. Ва­скуліт має схильність до рецидивів. Під час загострення хвороби виявляють морфологічні зміни у вигляді різних фаз запального процесу.

Процес у судинах проходить 4 стадії: у І (дегенеративній) стадії в артеріолах спостерігаються фібриноїдна дегенерація внутрішнього шару медії, субендотеліальний набряк та фібри- ноїдний ексудат. В артеріях виявляють гіалінову дегенерацію в зовнішніх шарах медії. У II (запальній) стадії процесу відбу­вається інфільтрація медії та адвентиції поліморфно-ядерними нейтрофілами, лімфоцитами та плазматичними клітинами. Розвивається деструкція внутрішньої частини медії, виника­ють тромбози та інфаркти, утворюються аневризми. Третя (ре- паративна) стадія характеризується проліферацією фібро­бластів з адвентиції до зони запалення, зменшенням кількості лейкоцитів, плазматичних клітин та еозинофілів. У IV стадії розвиваються склеротичні зміни в судинах з облітерацією чи розширенням судинного русла.

Первинні ураження судин та порушення кровопостачання зумовлюють патологічні зміни з боку внутрішніх органів, які можуть спостерігатися навіть у разі затихання процесу.

Етіологія та патогенез. Розвиток захворювання є ре­зультатом гіперергічної імунної реакції на різні антигени, пов'язаний із дією патологічних імунних комплексів на стінку судин. Імунокомплексне ураження судинної стінки сприяє агрегації формених елементів крові та погіршенню реологічних властивостей крові, розвиткові внутрішньосудинного згортан­ня крові, що призводить до порушення мікроциркуляції в ор­ганах і тканинах.

Клініка вузликового періартеріїту вирізняється значним поліморфізмом, що обумовлено різною локалізацією та вира- женістю патологічних змін у судинах.

Захворювання починається найчастіше поступово, а в разі медикаментозного вузликового поліартеріїту — гостро. З'явля­ються гарячка неправильного типу (на відміну від сепсису, во­на не супроводжується ознобом та не зникає під впливом антибіотиків), біль у м'язах (особливо литкових) та суглобах, шкірні висипи. Характерною ознакою захворювання є значне схуднення (інколи на 20—30 кг за короткий час), що в поєд­нанні з анемією (анемічний маразм) може наштовхнути на думку про злоякісну пухлину. Анемічний маразм, стійкі полі- міалгії або поліневрити та гастроінтестинальні порушення складають клінічну тріаду, що має важливе значення для діаг­ностики вузликового періартеріїту.

Поява болю в животі (абдомінальний синдром) свідчить про генералізацію процесу. Біль спричинюється розвитком судин­них виразок тонкої кишки або (рідше) шлунка, що призводить до кровотеч. Перфорація виразки зумовлює розвиток перитоні­ту. Можливий розвиток тромбозів судин брижі, інфаркт під­шлункової залози, печінки, селезінки, синдрому мальабсорбції.

З-поміж уражень внутрішніх органів найчастіше (у 70—80% хворих) зустрічаються ураження нирок.

Зміни в серцево-судинній системі в основному зумовлені ураженням вінцевих судин та наявністю артеріальної гіпер­тензії. Вони частіше виявляються під час патоморфологічного дослідження, ніж під час клінічного (відповідно у 76 та ЗО— 58 % випадків). Артеріїти вінцевих судин призводять до роз­витку коронарної недостатності та дрібновогнищевого інфарк­ту міокарда, які мають латентний перебіг без ангінозного ста­тусу. Рідким явищем є розвиток гострого великовогнищевого інфаркту міокарда, що пояснюється поступовим звуженням вінцевих артерій, унаслідок чого встигає розвинутися колате­ральний кровообіг. При артеріїті дрібних гілок вінцевих судин може розвинутись ангіогенний міокардіосклероз із різними порушенням ритму та швидко прогресуючою недостатністю кровообігу, резистентною до дії серцевих глікозидів.

На функціональний стан міокарда може вплинути гіпер­тензія в малому та великому колі кровообігу. Підвищення AT у великому колі кровообігу може призвести до лівошлуноч- кової недостатності, а ураження легень та судин малого ко­ла — до легеневої гіпертензії та правошлуночкової недостат­ності.

Ураження інших оболонок серця (перикарда, ендокарда) не є типовим для вузликового періартеріїту, хоча інколи може спостерігатися помірний дифузний склероз стулок морально­го клапана, який можна розглядати як наслідок дифузного ен­докардиту, що має повільний перебіг.

З боку органів дихання у 25 % хворих спостерігається брон- хоспастичний синдром, що нагадує важку форму бронхіальної астми зі значною еозинофілією в крові і може бути одним із перших проявів захворювання. Ураження гілок середнього та дрібного калібру бронхіальної (рідше легеневої) артерії сприяє розвитку судинних пневмоній, які характеризуються гарячкою, іноді кровохарканням, масивністю ураження та периваскуляр- ним розташуванням інфільтратів, швидким розвитком проце­су, ефективністю дії кортикостероїдів. Важким ускладненням ураження судин може бути розвиток спонтанного пневмото­раксу.

З боку ЦНС можуть спостерігатися судинні вогнищеві ура­ження мозку ішемічного або геморагічного походження, що призводить до розвитку геміпарезу, стовбурових порушень, мозочкового синдрому, раптового зниження гостроти зору у вигляді амбліопії. Можливий розвиток нападів епілепсії, по­рушень психіки, менінгеального синдрому.

Ураження периферичної нервової системи (мононеврити або поліневрити) є однією з ранніх ознак вузликового періар- теріїту (зустрічається в 50—60 % випадків). Характерним є розвиток асиметричних мононевритів або поліневритів пере­важно нижніх кінцівок, що поєднуються з міалгіями, знач­ною атрофією м’язів кінцівок, парезів кистей та стоп.

Порівняно рідко спостерігається ураження щитоподібної залози за типом тиреоїдиту Хашімото) та гіпофіза (прояв­ляється симптомами нецукрового діабету). Можливий розви­ток васкуліту центральної артерії сітківки з аневризматични- ми змінами в судинах.

Вузликовий періартеріїт являє собою прогресуюче захво­рювання, що може мати різний клінічний перебіг (добро­якісний, повільно прогресуючий, рецидивуючий, швидко про­гресуючий, гострий або блискавичний). Ефективність лікуван­ня та прогноз залежать від клінічного варіанта захворювання (класичний, астматичний, шкірно-тромбангіїтний, моноорган- ний) та активності патологічного процесу (мінімальна, помірна, максимальна), в оцінці якої певне значення мають лабораторні показники.

Лабораторні показники. Специфічних лабораторних тестів для діагностики вузликового періартеріїту не існує. Ра­зом з тим, при загостренні процесу діагностичне значення ма­ють зміни з боку аналізів крові: значне збільшення ШОЕ (40— 60 мм/год); нейтрофільний лейкоцитоз, який у деяких хворих може досягати високих цифр і потребує проведення дифе­ренціальної діагностики із захворюваннями крові; значна ео- зинофілія (за астматичним варіантом) та анемія, яка най­частіше розвивається у хворих при появі ускладнень — уремії, шлунково-кишкової кровотечі. З боку білкового спектра крові' спостерігається диспротеїнемія з підвищенням вмісту α₂^ ^τa у-глобулінових фракцій білків. З боку імунологічних показни­ків визначається підвищення рівня IgA та IgG, кількості цир­кулюючих імунних комплексів, у 50 % хворих зменшується рівень комплементу.

Значну роль у діагностиці відіграють дані гістологічного дослідження біоптатів шкіри і особливо литкових м'язів. Пози­тивні результати можуть гарантувати правильний діагноз, але й негативні не є підставою для виключення вузликового періар- теріїту, бо до препарату можуть потрапити незмінені судини.

Діагностика. У діагностиці вузликового періартеріїту на ранньому етапі його розвитку важливе значення мають гаряч­ка, яка не зникає під впливом антибактеріальної терапії, про­гресуюче схуднення хворих, міалгії, особливо в литках, які спричинюють безсоння та значні труднощі під час пересуван­ня, а також збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, виявлення HBsAg. Із вісцеральних уражень діагностичне значення мають зміни з боку нирок з розвитком стійкої, інколи злоякісної артері­альної гіпертензії та сечового синдрому; численні мононев- рити, які характеризуються асиметрією уражень та можуть призводити до парезу стоп та кистей; абдомінальний синд­ром у вигляді типових абдоменалгій з діареєю, анорексією та схудненням. При шкірному варіанті вузликового періартері­їту головною діагностичною ознакою є ураження шкіри у ви­гляді вузликів та ліведо.

Диференціальну діагностику проводять із септич­ними станами, міліарним туберкульозом, пухлинами, лімфог­ранулематозом. Усі ці захворювання супроводжуються схуд­ненням хворих, значним збільшенням ШОЕ, стійкою гаряч­кою. За наявності значної еозинофіли в крові, розвитку бронхіальної астми і (або) виявлення інфільтратів у легенях слід мати на увазі можливий розвиток еозинофільних вас­кулітів типу хвороби Лєффлєра, медикаментозної хвороби, інвазії гельмінтів та паразитарних захворювань (аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз), грибкового ураження легень (ас­пергільозу). Диференціальну діагностику проводять також із захворюваннями, при яких можуть розвиватися васкуліти (дифузні захворювання сполучної тканини і системні вас­куліти, хронічний активний гепатит, ревматизм, бактеріаль­ний ендокардит, неспецифічний виразковий коліт), а при пе­реважному ураженні нирок — з підгострим злоякісним неф­ритом та пієлонефритом.

Лікування та профілактика. При гострих та підгост- рих формах захворювання застосовують глюко кортикостерої­ди та цитостатики, які слід призначати з урахуванням клініч­ного варіанта захворювання та активності патологічного про­цесу. При активності процесу II-III ступеня призначають преднізолон у дозі 30—40 мг на добу, а хворим з астматичним варіантом захворювання — 40—60 мг на добу. У хворих без артеріальної гіпертензії лікування великими дозами преднізо­лону триває впродовж 1—2 міс, після чого їх зменшують до підтримувальних (5—15 мг на добу). Хворим на вузликовий періартеріїт без ураження внутрішніх органів (шкірний варіант) у період загострення призначають преднізолон у дозі 20—30 мг на добу без наступного застосування цитостатиків. Одночасно хворі отримують нестероїдні протизапальні препа­рати (індометацин, диклофенак-натрій — по 150—200 мг на до­бу), делагіл — по 0,25 мг на добу, антиагреганти (курантил, трентал, ацетилсаліцилову кислоту). При ураженні нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією, наявністю системних проявів захворювання (абдомінальний синдром, коронарит, пневмоніт, гіпереозинофільна бронхіальна астма, поліневри­ти), а також за відсутності достатньої дії глюко кортикосте­роїдів одночасно застосовують преднізолон та цитостатики (азатіоприн, циклофосфан, метотрексат). Азатіоприн признача­ють у дозі 2—3 мг/кг, а при значному ураженні внутрішніх ор­ганів — 4—6 мг/кг, тобто 150—200 мг на добу протягом 1,5— 2 міс.

Для досягнення ремісії застосовують азатіоприн у дозі 50— 100 мг упродовж тривалого часу (не менше ніж 3—5 років при задовільній переносності). Циклофосфан доцільніше застосо­вувати у хворих зі швидкопрогресуючим вузликовим періар- теріїтом та злоякісною артеріальною гіпертензією у вигляді пульс-терапії разом із кортикостероїдами (уводять 1,5 г цикло- фосфану та 1 г метилпреднізолону в 1-й день лікування та 1 г метилпреднізолону в наступні 2 дні). При значних ураженнях нирок та розвитку ниркової недостатності, високій ар­теріальній гіпертензії можна обмежитися тільки імунодепре- сантом (по 100—150 мг азатіоприну або циклофосфаміду на добу, або по 5—7,5 мг метотрексату на тиждень). У разі не­достатньої ефективності імуносупресивної терапії застосову­ють екстракорпоральні методи очищення крові (гемосорбцію та плазмаферез).

Значні вісцеральні ураження у хворих на вузликовий пері- артеріїт потребують постійного симптоматичного лікування: регуляціі KOC та електролітного складу крові, корекції ар­теріальної гіпертензії (салуретики в комбінації з р-адренобло- каторами та периферичними вазодилататорами) і серцевої не­достатності, застосування ангіопротекторів, антикоагулянтів і антидепресантів при порушеннях згортання крові.

Хворим на вузликовий періартеріїт протипоказано введен­ня вакцин та сироваток, перебування на сонці та переохоло­дження. Слід бути обережним, призначаючи хворим ан­тибіотики, сульфаніламідні та інші медикаментозні препара­ти, а також фізіотерапевтичні процедури.

Прогноз при вузликовому періартеріїті серйозний, особ­ливо при гострих формах. У частини хворих спостерігається стійка ремісія, однак більшість з них потребують тривалого лікування глюкокортикостероїдами, що спричинює розвиток стероїдної залежності та різних ускладнень. В активній фазі захворювання хворі залишаються працездатними. В неак­тивній фазі питання про працездатність вирішується залежно від ступеня ураження серця і нервової системи.