Вариабельность ритма сердца

Сердечный ритм является параметром, позволяющим оценивать влияние на сердце и состояние нейрогенных механизмов, и определяется свойством сердечного автоматизма [5, 59, 74, 238]. Для изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется оценка вариабельности ритма сердца [77,176, 186,234].

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в настоящее время применяется в практической кардиологии как метод, позволяющий прогнозировать риск внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших ИМ, а также у лиц с синдромом злокачественной артериальной гипертензии и с сердечной недостаточностью различной этиологии [19, 30,45, 99,146,152].

Анализ ВРС представляет собой количественную оценку длительности и выраженности спонтанных колебаний ритма сердца, обусловленных нейро- гуморальными факторами [5, 88, 176]. С этой целью применяют методы временного и спектрального анализов ВРС [77, 134, 194]. Спектральный анализ ВРС, являясь с математической точки зрения более сложным, основан на

обработке сигнала с помощью быстрого преобразования Фурье и заключается в оценке мощности колебаний ритма сердца в различных диапазонах частот [20, 89, 238].

Активность парасимпатической нервной системы (ПНС) определяет мощность колебаний в высокочастотной полосе спектра (свыше 0,15 Hz, что соответствует периодам 2,5-6,7 сек.). Влиянием как парасимпатической, так и симпатической нервной системы (СНС), с преобладанием последней, обусловлена мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (0,15-0,04 Hz, что соответствует периодам 7-20 сек.). Колебания ритма сердца в диапазоне частот 0,0033-0,04 Hz связаны с изменением активности ренин-ангиотензиновой системы, а ультранизкочастотные колебания (менее 0,0033 Hz) зависят от состояния центра терморегуляции [115]. При спектральном анализе 24-часовой записи ЭКГ было установлено преобладание низкочастотных колебаний в дневные часы, высокочастотных - в ночное время [5, 115, 238].

Мощность высокочастотных колебаний (HF) коррелирует с такими показателями временного анализа, как RMSSD и pNN50, низкочастотных (LF) и VLF - с SDNN index, ультранизкочастотных (ULF) - с SDNN и SDANN. О балансе симпатических и парасимпатических влияний свидетельствует соотношение мощностей колебаний в низко- и высокочастотных диапазонах спектра (LF∖HF). Суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм отражает общая спектральная мощность (ТР), которая соответствует показателю временного анализа SDNN [99].

Считается, что для оценки коротких записей ЭКГ (при минимальном времени регистрации не менее 5 минут) предпочтительнее спектральный анализ, к 24-часовой записи ЭКГ применим временной анализ [115, 238].

В 1978 г. M.Wolf et al. впервые обнаружили связь между высокой смертностью больных, перенесших ИМ, и сниженной ВРС. В 1987r после публикации многоцентрового исследования MPIP, включившего 800 больных ИМ,

низкая ВРС была признана самостоятельным прогностическим фактором внезапной смерти [115, 167, 206]. По данным J. Hartikainen (1995), низкий уровень ВСР определял, главным образом, аритмическую летальность при ОИМ, что же касается неаритмической, то здесь приоритет оставался за показателем ФВ [166]. D.Hogenhuze et al. (1991) отметили, что самые низкие показатели отмечаются у больных, перенесших ФЖ, самые высокие - у здоровых лиц молодого возраста.

Выраженное уменьшение ВРС наблюдается уже на 2-3 сутки ИМ. Минимальные значения вариабельности ритма регистрируются к концу 1-ой - началу 2-ой недели заболевания и сохраняются на этом уровне в течение нескольких недель с последующим улучшением через 6-12 месяцев, однако, полного восстановления, как правило, не происходит [88, 130, 131, 187]. Относительно сроков восстановления симпато-вагального баланса мнения исследователей расходятся. Так, A. Flapan (1993), считает, что восстановление тонуса вагуса происходит к 6-й неделе. T.Fetsch (1996) - определяет срок в 2 месяца, а по данным F.Lombardi (1996) восстановление симпато-вагусного баланса завершается к 6-му месяцу заболевания.

Изучение восстановления показателей ВРС в спектральной области в поздние фазы ИМ показало, что существенное увеличение всех показателей происходит в период от 3-х недель до 3-х месяцев, в период же от 3 до 12 месяцев значения показателей были стабильны [109]. Однако, даже через 12 месяцев после инфаркта средние значения полученных показателей ВРС составляли всего лишь от 50 до 75% величины, полученной у здоровых лиц [127]. Аналогичные результаты получены при исследовании больных, вошедших в CAPS (предварительное исследование сердечных аритмий), в котором отмечено, что с сравнении со здоровыми все показатели спектральной мощности оставались сниженными на 30-60% [116].

Вопрос о том, какой из показателей ВРС обладает наибольшей прогностической значимостью, в настоящее время остается открытым. Так, R Pedretti et. al. (1993) при обследовании больных через 3 недели после ИМ установили, что независимыми предикторами серьезных аритмий являются низкие значения мощности в диапазоне LF [208]. Позднее этими же исследователями установлено большое значение отношения мощностей LF/HF при определении риска неблагоприятных исходов, связанных с аритмией. У больных с частой ЖЭ (более 10 в час) низкие значения показателей, характеризующих вагусную активность (pNN50, RMSSD, HF), были связаны с повышенным риском наступления смерти от всех причин на протяжении последующего года [130]. Те же авторы подчёркивают значимость мощности в диапазоне VLF, оцененной на второй неделе после ИМ, которая оказалась наиболее сильным независимым предиктором смерти от аритмии на протяжении последующих 2,5 лет [88, 131]. Вместе с тем, М. Malik et. al. (1994) отмечают, что в то время как показатели временного анализа, характеризующие ВРС в целом, обладали независимой прогностической значимостью в определении риска сердечной смерти на протяжении последующих 2-х лет, индексы, характеризующие вагусную активность, не имели связи с прогнозом заболевания [192].

В исследовании MPIP было установлено, что низкий показатель SDNN, зарегистрированный на 2-й неделе после ИМ, устойчиво коррелирует с высоким риском внезапной смерти и является наиболее чувствительным предиктором уменьшения продолжительности жизни вследствие развития фатальных ЖНР [116]. У больных с показателем SDNN менее 50 мс риск смертельного исхода в 5,3 раза выше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс (смертность за 4-летний период наблюдения составила 34% и 9% соответственно). Больные, у которых показатель SDNN колеблется в пределах 50-100 мс, могут быть отнесены к группе с умеренным риском ВС (14%). По данным A.Algra и соавт.[118], риск ВС в 4

раза выше в группе больных, у которых SDNN не превышает 25 мс, в сравнении с теми, у кого SDNNindex составляет 40 мс и более.

При сравнении спектральных показателей в 5-минутных интервалах с 24- часовыми величинами выявлено их строгое соответствие. Показатели в коротких 5-минутных участках безошибочно предсказывали общую, сердечную и аритмическую смертность, являясь, таким образом, надёжным предиктором постинфарктной смертности [88, 99].

В последнее время особое внимание уделяется роли ВРС в оценке прогноза у больных с ХСН. Активация СНС - характерная особенность физиологической регуляции сердца при застойной СН [30,229].

Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции и смертностью от сердечно­сосудистых причин, в том числе и внезапной, у больных с ХСН [18, 99, 103]. Так, у больных с дилатационной кардиомиопатией отмечено достоверное снижение спектральной мощности HF компонента и соответствующее увеличение соотношеня LF/HF, а также установлена корреляция этого показателя с ФВ ЛЖ. При исследовании 178 больных с ХСН на фоне ишемической и дилатационной кардиомиопатии установлено, что показатель, отражающий парасимпатические влияния на сердце (pNN50), является наиболее сильным предиктором летального исхода у больных с ХСН [146,229].

Так, Масленников А.

нормальных величин - более высоким показателям ритмограмм. На основаниии полученных результатов он предположил, что у больных с ИМ и сниженной ФВ уменьшение ВРС связано с ослаблением ответа синусового узла на входящие стимулы. Связь ВРС и ФВ отметил и N. Singh (1996), предлагая использовать её для оценки перспектив лечения.

Другие авторы не прослеживают подобной корреляции либо отмечают её только при определённой локализации ИМ. Так, A. Flapan et al (1996) выявляли снижение парасимпатической активности только при переднем ИМ. Однако, при сравнении динамики ВРС и показателей сократительной способности миокарда большинство авторов отмечают их параллелелизм, а некоторые выявляют и корреляционные связи между ними. М. В. Бояркин (1994) установил, что высокий вариационный размах в первые часы наблюдался у больных с высокими значениями ФВ и благоприятным в дальнейшем течении заболевания. Низкий уровень вариабельности или его прогрессивное снижение соответствовали низким показателям ФВ и неблагоприятному течению инфаркта.

В последние годы рядом авторов прослеживается зависимость сниженной ВРС от объёмов ЛЖ и клинических проявлений СН. Так, Явелов И. С. с соавт. (1999) показали, что наиболее информативным признаком риска смерти на протяжении последующих 2 лет явилось наличие симптомов левожелудочковой недостаточности на 2-4 сутки ИМ (в день определения ВРС). Прогноз ещё более ухудшался при увеличении КСО ЛЖ, средней ЧСС и мощности в диапазоне VLF. В том же исследовании установлено, что сочетание симптомов левожелудочковой недостаточности с повышенной мощностью в диапазоне VLF (возрастающей вследствие снижения LF и HF при нарастании клиники СН) может указывать на особую тяжесть заболевания и соответственно на особенно неблагоприятный прогноз [74]. Те же авторы в 2001 г. показали, что низкая ВРС связана в большей степени с клиническими проявлениями СН, чем со сниженной ФВ [114]. Аналогичные результаты получены и другой группой авторов [58].

Таким образом, ригидный ритм сердца у больных ИМ связан с увеличением возраста, поздним постинфарктным ремоделированием сердца, дисфункцией ЛЖ, а также клинической выраженностью СН.

1.2.2.