ГИПЕРТОНИЯ, ВОЗНИКШАЯ ОТ ИЗВЕСТНЫХ ПРИЧИН (ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ)

7.1 Гипертония, обусловленная применением лекарственных средств

7.1.1 Гормональные контрацептивы

Перспективные контролируемые исследования установи­ли, что прогестино-эстрогенные пероральные контрацептивы, содержащие 50 мкг и более эстрогена, вызывают явственное повышение уровня систолического и в меньшей степени диастолического давления практически у всех женщин ^[45].

7.1.2 Лакрица)карбеноксолон

Уровень артериального давления может повышаться при применении лакрицы или карбеноксолона. Повышение арте­риального давления связывается с минералокортикоидной активностью этих препаратов; вначале повышается главным образом систолическое давление; обычно отмечается гипока­лиемия. При отмене этих препаратов гипертония обычно исче­зает.

7.1.3 АКТГ/кортикостероиды

Применение АКТГ и кортикостероидов может привести к повышению уровня артериального давления. Что касается АКТГ, то представляется вероятным, что повышение артери­ального давления вызвано главным образом высвобождением надпочечниками АКТГ-чувствительных минералокортикоидов, хотя в процессе могут участвовать и другие группы кортико­стероидов². Применение кортикостероидов с целью стимуля­ции минералокортикоидной или глюкокортикоидной активнос­ти у некоторых больных также может вызвать повышение артериального давления.

7.1.4 Другие лекарственные средства

В редких случаях повышение артериального давления мо­гут вызывать и другие лекарственные средства.

7.2 Гипертония, обусловленная органическим заболеванием

7.2.1 Коарктация аорты

Эта врожденная аномалия развития характеризуется су­жением аорты, обычно в области, прилегающей к месту от­хождения артериального протока. Коарктация аорты сопро­вождается характерной формой гипертонии, при которой пульсация бедренной артерии ослаблена или отсутствует и запаздывает по сравнению с пульсацией лучевой артерии. Обычно в области грудной клетки развивается обширная сеть коллатералей. Лечебный подход должен заключаться в хи­рургической коррекции дефекта. ^[46]

7.2.2 Болезни почек

Различные изменения функции почек, которые сопутству­ют прогрессированию эссенциальной гипертонии, в общих чертах представлены в разделе 6.1, а осложнения со стороны почек, связанные с гипертонией, описываются в разделе 8.2.3. Кроме того, многие болезни почек могут вызывать или уси­ливать гипертонию.

Поражения почечной артерии. Идентификация одно- или двустороннего стеноза почечной артерии как причины гипер­тонии привлекала внимание многих исследователей. Причи­ной стеноза почечной артерии могут быть два основных поражения — атерома и фибромускулярная гиперплазия. Успешная хирургическая коррекция стеноза почечной арте­рии может привести к снижению уровня артериального дав­ления и, таким образом, позволит обойтись без непрерывного использования антигипертензивных средств. Тем не менее в последние годы к корригирующему хирургическому вмеша­тельству на почечной артерии стали относиться с меньшим энтузиазмом, и в настоящее время его рекомендуют приме­нять лишь у детей, страдающих указанными заболеваниями и прошедших тщательный отбор, а также у больных, рези­стентных к проводимой антигипертензивной лекарственной терапии, или в тех случаях, когда необходимо сохранить функцию почечной паренхимы.

Поражения паренхимы, почек. В этой большой группе бо­лезней почек, характеризующихся обычно двусторонним по­ражением, выраженному нарушению функции обычно сопут­ствует повышение уровня артериального давления. К таким поражениям относятся острый и хронический гломерулонеф­рит, радиационный нефрит, нефропатия, обусловленная зло­употреблением анальгетиками (главным образом фенацети­ном) , поликистозная болезнь, хронический пиелонефрит (сле­дует отметить, что ценность пролонгированной терапии анти­биотиками у больных, страдающих асимптоматическими мочевыми инфекциями, остается невыясненной). Если на фоне этих состояний развивается гипертония, во всех случаях обя­зательным является проведение медикаментозной терапии с целью регулирования уровня артериального давления; прин­ципы такого лечения кратко представлены в разделе 10.4.

Шистосомоз мочевого тракта ранее рассматривался как возможная причина гипертонии, но последние эпидемиологи­ческие данные не подтвердили этого предположения.

У больных с выраженной недостаточностью почек, тре­бующих регулярного гемодиализа, уровень артериального давления обычно регулируется удалением соли и воды в процессе диализа и ограничением потребления их в проме­

жутках между проводимыми процедурами диализа. В некото­рых случаях необходимо дополнительно прибегать к назна­чению антигипертензивных лекарственных средств. Иногда, несмотря на все предпринятые меры, у больных развивается стойкая гипертония, резко возрастает содержание ренина и ангиотензина II в плазме; в таких случаях показана двусто­ронняя нефрэктомия, которая позволяет в последующем ре­гулировать уровень артериального давления только с помо­щью диализа.

Односторонние поражения почек. Если у больного гипер­тонией диагностируются такие поражения, удаление изменен­ной почки может иногда привести к снижению артериального давления. В некоторых случаях показанием к иссечению пораженной почки является не только необходимость снизить артериальное давление, но и другие причины; однако, если состояние артериального давления является единственным поводом для хирургического вмешательства, предварительно рекомендуется тщательно оценить все возможные методы ле­чения, поскольку не всегда операция позволяет достичь удов­летворительного снижения давления, в то время как состояние больного можно облегчить с помощью антигипертензив­ных лекарственных средств. Примерами односторонних пора­жений почек являются гидронефроз, солитарная киста, раз­личные доброкачественные и злокачественные опухоли (в том числе редко встречающаяся ренинпродуцирующая опухоль), односторонний туберкулез почки.

Первоначально выявление одностороннего поражения по­чек обычно проводится с помощью внутривенной пиелографии (экскреторной урографии). Следует заметить, однако, что при проведении массовых осмотров и в обычной медицинской практике выраженная патология почек, требующая измене­ния характера ведения больного, диагностируется с помощью внутривенной пиелографии, вероятно, приблизительно только в 1 % случаев ¹. Следовательно, в таких условиях этот метод не рекомендуется в качестве рутинного метода исследования. И наоборот, у предварительно отобранных больных внутри­венная пиелография оказывается более ценным диагности­ческим методом.

Другие, более специализированные методы исследования, применение которых рекомендуется после постановки пред­варительного диагноза почечной патологии, включают селек­тивную почечную ангиографию, исследование мочеточников катетером, биопсию почек, оценку показателей активности ренина в пробах крови, отобранных одновременно из обеих почечных вен, и оценку ответной реакции, на введение анта­

гонистов или ингибиторов ренин-ангиотензинной системы. В каждом конкретном случае следует тщательно оценивать потенциальные преимущества и недостатки консервативного и хирургического методов лечения.

7.2.3 Болезни коры надпочечников

Первичный гиперальдостеронизм. Одиночная адренокорти­кальная аденома или двусторонняя гиперплазия коры надпо­чечников могут приводить к первичному гиперальдостерониз­му¹. Избыток альдостерона влечет за собой .увеличение содержания натрия и уменьшение содержания калия в орга­низме. Обычно содержание калия в плазме низкое, а актив­ность ренина подавлена. Если причина болезни — одиночная аденома коры надпочечника, гиперальдостеронизм и гипер­тонию могут корригировать иссечением аденомы. В случаях неаденоматозных поражений хирургическое вмешательство не рекомендуется и следует проводить длительное лечение калийсберегающими диуретиками.

Синдром Кушинга. Приблизительно у 80% больных с синдромом Кушинга определяется гипертония, связанная с задержкой натрия и избытком внеклеточной жидкости, что обусловлено главным образом минералокортикоидным влия­нием избыточного количества кортизона.

Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикосте­роидов. Это состояние может развиваться в результате не­достаточной секреции кортизола, ведущей к избыточной про­дукции АКТГ. Связанную с этим избыточную продукцию АКТГ-чувствитсльных минералокортикоидов можно корриги­ровать подавлением активности АКТГ с помощью дексамета­зона.

7.2.4 Феохромоцитома

Сверхактивность мозговой ткани надпочечников (в преде­лах собственно мозгового слоя надпочечников или вне его) может вызывать постоянную или пароксизмальную гипертен­зию. Феохромоцитома характеризуется избыточной секрецией катехоламинов; радикальным методом лечения этого заболе­вания является иссечение опухоли. В случаях обширной или метастазирующей феохромоцитомы, когда хирургическое ис­сечение опухоли невозможно, необходимо проведение симпто­матического лечения с назначением препаратов, блокирующих а- и β-адренорецепторы.

7.3 Гипертоническая болезнь в период беременности ^[47]

Гипертоническая болезнь в период беременности (она имеет различные обозначения: токсикоз беременности, пре­эклампсия, эклампсия, гипертонический токсикоз беремен­ных) является основной причиной преждевременных родов и смерти плода в перинатальном периоде. С развитием гипер­тонии связывают ¹∕₅—¹∕3 всей материнской смертности. Мла­денцы, рожденные от матерей, у которых в конце беремен­ности выявлялись гипертония и протеинурия, имеют низкую массу тела при рождении; при этом состоянии чаще отмеча­ется мертворождаемость и существует высокий риск неона­тальной смерти. Публикуемые данные о частоте случаев это­го заболевания широко варьируют. Большая часть информа­ции основывается на результатах исследований, проведенных в больничных условиях и не охватывающих населения в це­лом. Необходима более полная информация из различных районов мира.

Диагноз традиционно основывается на наличии двух и более компонентов триады симптомов: гипертонии, протеину­рии и отеков. Учитывая существенные местные различия в клинической практике, чрезвычайно важно выявлять эти при­знаки и стандартизовать методы их измерения.

Абсолютным величинам артериального давления во время беременности придается иное значение, чем показателям, регистрируемым в период отсутствия беременности, поэтому было бы неверно экстраполировать показатели артериаль­ного давления, регистрируемые у беременных, на неберемен­ных женщин. Даже незначительное повышение уровня арте­риального давления во время беременности имеет патоген­ное значение. Артериальное давление следует считать патоло­гическим, если уровень диастолического давления равен или превышает 85 мм рт. ст. (11,3 кПа), независимо от уровня систолического давления; выявление таких показателей в третьем триместре беременности означает необходимость наблюдения со стороны медицинских работников. Если в распоряжении медицинских работников имеются результаты измерения артериального давления в предшествующий бере­менности период или серия результатов измерения давления во время текущей беременности, позволяющие провести их сравнительную оценку, повышение уровня диастолического давления на 15 мм рт. ст. (2кПа) и больше должно рас­сматриваться как патологическое.

В таких случаях женщины подлежат регулярному клини­ческому наблюдению, им рекомендуется постельный режим

и диета с низким содержанием соли. Если перечисленных мер оказывается недостаточно, лечебный эффект может быть достигнут с помощью осторожного применения антигипертен­зивных лекарственных средств. Назначение диуретических средств, однако, таит в себе опасность как для матери, так и для плода, поэтому их следует использовать лишь в исклю­чительных обстоятельствах.

8.