Диуретики

Уже на ранних стадиях ХСН нарушается способность почек поддерживать натриевый баланс в ответ на его высокое поступление [170, 169, 195]. Также с самого начала ХСН нарушается равновесие гормонов, что приводит к нарушению реабсорбции Na⁺и воды, это в свою очередь повышает осмолярность плазмы и вызывает перегрузку объемом [1].

функцию почек, способна замедлить прогрессирование ХСН и продлить жизнь этих пациентов [12]. Интенсивная терапия мочегонными препаратами в большинстве случаев приводит к повреждению почек: снижению СКФ, росту уровня креатинина, росту реабсорбции Na⁺и развитию резистентности к мочегонным. Не следует забывать, что диуретики оказывают свое нефроповреждающее действие на органе, изначально измененном ХСН, что усугубляет повреждение почек [1].

Абсолютное большинство мочегонных препаратов обладают выраженным салуретическим эффектом, т.к. они ингибируют реабсорбцию Na+ в различных отделах нефрона. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции РААС [7]!В связи с этим РААС является одним из важных механизмов, как для немедленного, так и долгосрочного увеличения экскреции натрия после его повышенного потребления.

Как известно, ангиотензин II и альдостерон непосредственно регулируют деятельность ENaC в дистальных отделах нефрона.

Одним из факторов, приводящих к повреждению ТИТ, является пикообразный натрийурез, который развивается, как правило, при приеме больших доз петлевых диуретиков, особенно с коротким периодом полувыведения. [167, 61]. Поэтому натрийурез - это показатель, необходимый для оценки функции ТИТ в динамике

и, в особенности, при использовании петлевых диуретиков. Чем меньше период полувыведения петлевого диуретика, тем более негативно влияние на натрийурез и неблагоприятный прогноз пациентов ХСН. Еще одной проблемой, связанной с пикообразным натрийурезом, является изменение параметров центральной гемодинамики, поскольку ретенция натрия в постдиуретический период приводит к его отложению в стенках сосудов и повышению жесткости последних.

Выделяют три основных класса диуретиков: тиазидные, петлевые диуретики и калийсберегающие. Выбор мочегонных средств зависит от уровня СКФ, электролитного статуса и степени увеличения объема внеклеточной жидкости [60].

В 1956 г. был синтезирован первый тиазидный диуретик, эффективный при приеме внутрь, - хлортиазид. В 1958 г. был создан более мощный тиазидный диуретик - гидрохлортиазид, который быстро вытеснил хлортиазид из клинической практики. В 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлорталидон, в 1974 г. - индапамид. В многочисленных исследованиях показано, что при лечении тиазидными диуретиками систолическое АД снижается в среднем на 10-20 мм рт.

Тиазидные диуретики ингибируют Na + -Cl - котранспорт через апикальную мембрану в дистальных канальцах. Могут применятся один раз в день у пациентов с СКФ ≥ 30 мл/мин/1.73 м² . Особенно эффективным является присоединение тиазидных диуретиков к петлевым видимо за счет того, что они действуют в начальной части дистальных каналов, этот сегмент в период

действия петлевых диуретиков более значим для реабсорбции натрия, этим обусловлен более выраженный натрийуретический эффект [115].

Некоторые авторы считают, что у некоторых групп пациентов, например низкорениновых это лица негроидной расы, пожилые люди и диабетики и люди с метаболическим синдромом, а как видно из свыше сказанного для этих групп также характерна соль - чувствительность, более чувствительны к тиазидными диуретиками. Для увеличения эффективности применения этой группы диуретиков рекомендуется снизить уровень потребления натрия. Кроме того, считается, что при увеличении диетического потребления калия приводит к снижению калийуретического эффекта тиазидов, а также приводит к дополнительному снижению АД. [94] Однако для этой группы характерен существенный недостаток они снижают СКФ и это может стать существенной проблемой при применении их у больных с уже сниженной СКФ, а это довольно характерно для больных с АГ и ХСН. Как было упомянуто выше тиазидные диуретики имеют точку приложения в дистальных канальцах, а как известно 70% реабсорбции Na приходится на проксимальные канальцы и только 5% на дистальные. В связи с этим особый интерес представляет группа петлевых диуретиков.

Петлевые диуретики, такие как фуросемид, считаются диуретиками выбора при хроническом заболевании почек (ХБП), так как они могут увеличить фракционную экскрецию натрия на 20%, и их эффективность не зависит от СКФ. Однако их эффект уменьшается со временем из-за ретенции натрия (компенсаторной задержкой натрия) [96]., которая связана с их коротким периодом полувыведения. Это явление результат адаптационных изменений в дистальных отделах нефрона, которые связаны с хронической перегрузкой натрием этого сегмента нефрона [57]. В исследовании, проведённом Loon NR и соавт. на здоровых добровольцах, оценивали эффект воздействия фуросемида на фоне высокого (270 ммоль сутки) и низкого (20 ммоль сутки) потребления Na +. Авторы пришли к выводу, что на фоне низко солевой диеты натриевый баланс

был отрицательный, тогда как во время высоко солевой диеты он был нейтрален [!115].

Торасемид идентичен другим петлевые диуретики с точки зрения механизма мочегонным действием, но при этом он имеет более высокую биодоступность (> 80%) и более длительный период полувыведения (от 3 до 4 часов), чем фуросемид.! Также известно, что торасемид является мочегонным с наибольшей биодоступностью на поздних стадиях ХБП [56] и рекомендован для применения у пациентов с ХБП с сохраненной или уменьшиной скоростью клубочковой фильтрации[60]. Так же в отличие от фуросемида имеет большую продолжительность действия, что позволят избежать угнетения выделения почками мочи, что обычно наблюдается при лечении фуросемидом. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид способствует выделению калия, кальция и магния[66]. Долгосрочная терапия торасемидом не приводит к нежелательным метаболическим побочным эффектам, таким как гипомагниемия, изменения метаболизма глюкозы и липидов или гиперурикемия. [28]. В лечении ХСН было показано, что торасемид в дозировках от 5 до 20 мг/сутки - эффективное мочегонное средство, а в немочегонных дозировках от 2,5 до 5 мг/сутки торасемид может быть использован как средство для лечения АГ [156].

оказались единственными петлевыми диуретиками, которые повысили 24­часовой натрийурез более чем на 60%.

У пациентов с сердечной недостаточностью, торасемид продемонстрировал снижение смертности по сравнению с фуросемидом (2,2% против 4,5% в группе фуросемида, р