Антагонисты кальция

Введены в клиническую практику в конце 1960-х годов. В настоящее время существует довольно большое число АК, представленных тремя хи­мическими группами - производные дигидропиридина, фенилалкиламина и бензотиазепина.

це и сосудистую систему. В основе гипотензивного действия АК лежит их способность вызывать выраженную артериальную вазодилатацию и тем са­мым уменьшать ОПСС. Сосудорасширяющее действие наиболее выражено у АК дигидропиридинового ряда и наименее - у кардиоселективных АК. Наибольшей вазоселективностью обладают амлодипин, фелодипин и лаци- дипин. Ведущую роль в гипотензивном действии верапамила и дилтиазема играет уменьшение сердечного выброса, обусловленное отрицательным хроно- и инотропным эффектами этих кардиоселективных АК.

По некоторым фармакокинетическим и фармакодинамическим свой­ствам АК можно подразделить также на препараты I и II, III поколения. Ос­новными недостатками препаратов I поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) являются короткий период действия и наличие целого ряда по­бочных эффектов, включая снижение выживаемости больных при длитель­ном лечении нифедипином. Препараты II и III поколения включают пролон­гированные формы нифедипина, верапамила, дилтиазема и вновь синтези­рованные тех же химических групп (дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина), которые с одной стороны, более активные и специфичные для определенных тканей, а с другой стороны - более долгодействующие. В целом АК II и III поколения имеют более длительное и специфическое дей­ствие, минимально влияют на функции миокарда, что позволяет использо­вать их с меньшими ограничениями. АК короткого действия (нифедипин, верапамил, дилтиазем и никардипин) необходимо назначать в 3-4 приема. АК средней длительности (фелодипин, исрадипин) принимают 1-2 раза в день. Препараты длительного и сверхдлительного действия (амлодипин, нифедипин-XL, верапамил-ретард, дилтиазем-ретард, фелодипин-ретард, исрадипин-ретард) используют однократно в сутки.

Убедительные основания для использования АК в лечении ИСАГ по­лучены при анализе данных многоцентровых исследований Syst-Eur и Syst- China. Как показано в табл. 31, оба испытания оценивали эффективность ди­гидропиридинового АК длительного действия нитрендипина на представи­телях, соответственно, европейской и азиатской популяций. Основной вы­вод из исследований сводится к необходимости снижения САД для умень­шения риска осложнений ИСАГ.

Прямой релаксирующий эффект на гладкомышечный тонус, по- видимому, является причиной снижения сосудистой жесткости под влияни­

ем дигидропиридиновых АК. Прежде всего это относится к нитрендипину (Guerin, 1992), фелодипину (Asmar R.G., 1993). Механизм действия АК представляется следующим. Прием препарата приводит к расширению ар­терий мелкого и среднего калибра, не влияя существенно на жесткость аор­ты и магистральных сосудов. Это вызывает уменьшение интенсивности волны отражения от периферических отделов сосудистого русла, и следова­тельно, снижение индекса прироста и САД в аорте.

Наглядной иллюстрацией сказанному могут служить результаты ис­следования CAFE - ASCOT (Conduit Artery Function Evaluation, a substudy of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, 2006). В субисследование бы­ли включены 2199 человек. Сравнивали влияние на центральное АД двух режимов комбинированной гипотензивной терапии - амлодипин ± периндо- прил и атенолол ± тиазидный диуретик бендрофлуметиазид. Несмотря на одинаковую степень снижения периферического САД и ПД, центральное САД и ПД на фоне терапии, основанной на амлодипине, было ниже на 4,3 и

3,0 мм рт. ст., соответственно (рис. 35).

Рисунок 35. Различия в динамике периферического и центрального САД и ПД в исследовнии CAFE - ASCOT (по Poulter N.R., 2005).

Это сопровождалось достоверным снижением риска сердечно­сосудистых осложнений, в частности, инсультов (рис. 36).

А/Б - атенолол/бендрофлуметиазид; Амл/П - амлодипин/периндоприл

Рисунок 36.

(по Poulter N.R., 2005).

Примечательно, что при этом отсутствовали существенные различия в динамике жесткости аорты по каротидно-феморальной СРПВ. Следователь­но, причиной снижения центрального АД явилось воздействие амлодипина на отраженную волну давления. Кроме того, исследователями CAFE - ASCOT отмечено значимое замедление ЧСС под воздействием бета- адреноблокатора атенолола. Урежение пульса, с одной стороны, приводит к увеличению ударного объема, с другой - обусловливает возвращение отра­женной пульсовой волны в систолу. Это могло ослабить эффективность снижения ПД в аорте под влиянием атенолола.

Мы имеем собственный опыт использования АК пролонгированного действия амлодипина у больных АГ пожилого и старческого возраста. Це­лью данной работы явился сравнительный анализ влияния амлодипина (Нормодипин®, «Гедеон Рихтер», Венгрия) и комбинированного альфа- и бета-адреноблокатора карведилола (Акридилол®, «Акрихин», Россия) на уровень периферического пульсового АД.

В подгруппу амлодипина вошло 26, в подгруппу карведилола - 43 па­циента. Всем обследуемым исходно проводили СМАД, после чего откры­тым способом назначали амлодипин в стартовой дозе 5 мг/сут или карведи- лол 25мг/сут. В случаях недостижения целевого уровня офисного АД (