4.1.3. Безопасность лекарственных средств, назначаемых беременным

При изучении безопасности фармакотерапии использовалась классификация риска применения ЛС при беременности, разработанная Управлением США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (EDA), где все препараты определены в различные категории безопасности от А (безопасные при беременности) до X (противопоказанные, ввиду доказанной тератогенности).

Для всех ЛС, не включённых в классификацию FDA ввиду отсутствия доказательств их безопасности при беременности, полученных в ходе исследований у человека или животных (нет FOA категории), мы добавили категорию ИИ (риск не известен).

Всего было изучено 5971 назначений ЛС беременным женщинам, из которых, в соответствии с классификацией FDA, 1843 (30,9%) относятся к безопасным для использования при беременности (категория А); 662 (11,1%) предположительно безопасны, риск для плода у человека окончательно не установлен (категория В); 803 (13,5%) представляют потенциальный риск для плода (категории С, D и X); и 2663 (44,6%) назначений не классифицированы FDA (категория НИ) (рис. 6).

Рис. 6. Распределение назначений ЛС по категориям безопасности

FDA (% от всех назначений)

Большинство (96,1%) пациенток получали в среднем 3,5+1,7 безопасных при беременности ЛС (категория А); тем не менее практически каждой (94,7%) женщине назначалось 5,2+3,1 препаратов с неустановленной безопасностью (НИ), большинству (75,9%) - 1,9+1,1 наименований ЛС с возможным риском

для плода (категория С), а 6,4% - 1,0+0,2 препаратов с доказанным риском для плода (категории D и X). За исключением витаминов, минералов, йода и препаратов железа только 35% пациенток назначались ЛС категории А, 68,0% - категории В, 70,2% - категории С, 5,5% - категории D, 0,9% - категории X, и 88,8% - категории НИ (рис. 7).

■ Все ЛС Без витаминов, минералов и железа

Рис.

FDA включая витамины, минералы, железо, и за исключением их (% беременных)

Структура назначения ЛС различных FDA категорий несколько различалась между отдельными центрами (таблица 13). Почти все беременные женщины получали одно или несколько ЛС категории из А, однако без учёта витаминов, минералов и препаратов железа частота назначения безопасных ЛС была заметно выше в Орле (48,6% женщин) и Смоленске (42,3%), в два раза

ниже в Брянске (25,0%) и Калуге (24,4%), и значительно ниже в Москве (18,8%) и Липецке (15,2%). В Калуге большинству беременных (91,1%) назначались ЛС категории В, в Смоленске значительно реже (59,4%); частота назначения относительно безопасных ЛС в других городах варьировала от 63,0% в Липецке до 81,3% в Брянске. Использование ЛС категории С (ЛС с возможным неблагоприятным воздействием на плод), особенно за исключением витаминов, минералов и железа, меньше было распространено в Смоленске (58,9%), Орле (64,6%) и Калуге (68,9%), чем в остальных центрах (от 76,1% до 95,8% пациенток). Препараты с доказанным риском для плода (категории D) применялись в целом достаточно редко, чаще всего в Брянске (8,3%), Москве (7,1%) и Липецке (6,5%), реже в Смоленске (5,1%) и Орле (4,9%), и значительно реже - в Калуге (2,2%). Абсолютно противопоказанные при беременности ЛС категории X назначались эпизодически в Москве (2,4%), Брянске (2,1%) и Смоленске (1,1%), а в других городах не встречались вообще.

Таблица 13. Частота назначений ЛС различных категорий безопасности FDA включая витамины, минералы, препараты железа, и за исключением их (% беременных)

Даже в одной фармакологической или АТС группе ЛС могут относиться к различным категориям безопасности и, следовательно, иметь разные рекомендации по применению во время беременности (таблица 14).

Большинство витаминов и минералов в дозах, сопоставимых с РГЩ при беременности, а также препаратов железа, назначавшихся беременным женщинам, считаются безопасными для плода и относятся к категории А. Использование ЛС, относящихся к категории ІІ:

Некоторые группы антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, ряд макролидов (азитромицин, эритромицин), линкомицин, нитрофураны, метронидазол со II триместра), местные противогрибковые средства (клотримазол, мнконазол, нистатин), инсулины, препараты йода (L-тироксин, калия йодид), системный преднизолон, препараты натурального прогестерона (прогестерон, угрожестан), токолитики (гинипрал и магния сульфат), отдельные диуретики (гипотиазид, триампур) и сердечно-сосудистые средства (метилдопа, метопролол), анальгетики/антипиретики (парацетамол, метамизол- натрий), а также метоклопрамид классифицируются как относительно безопасные для применения во время беременности, и относятся к категории В. Использование ЛС, относящихся к категории С:

Антиагреганты и антикоагулянты (курантил, аспирин во II триместре, трентал, гепарин), дицинон, некоторые сердечно-сосудистые средства (анаприлин, верапамил, клофелин, нифедипин), интерфероны (виферон, интерферон, кипферон), иммуноглобулин человеческий нормальный, ацикловир, некоторые антибиотики (гентамицин, ровамицин, сульфаниламид), интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, ксилометазолин), эуфиллин, местные противогрибковые (эконазо.т, натамицин) и системные противогрибковые средства (флуконазол), дексаметазон, бромкринтин, некоторые препараты кальция (кальций Д 3, кальция глюконат), местные

аниинфекционные препараты (полижипакс, тержннан), солкодерм относятся к категории С.

Использование ЛС, относящихся к категории D:

Атенолол, повидон-йод (бетадин), фенобарбитал (валокордин), калия бромид и тазепам относятся к категории D и должны применяться при беременности лишь по абсолютным показаниям.

Использование ЛС, относящихся к категории X:

Эстрогены (микрофоллин), а также викасол в III тримеезре противопоказаны при беременности и классифицируются как препараты категории X.

Использование ЛС, относящихся к категории НИ:

Для многих препаратов, назначавшихся беременным женщинам, отсутствовал FDA код, поэтому они были выделены в отдельную группу НИ. К ним относятся некоторые витаминно-минеральные комплексы (гендевит, максамин форте, магерна, ревит, ундевит и др.), препараты кальция (БАДы с кальцием, кальция глицерофосфат и пантотенат), калия оротат, некоторые препараты железа (мальтофер, тотема, феррум-лек), средства, влияющие на ЖКТ (активированный уголь, пробиотики, пищеварительные ферменты, галстена, холензим, гастрофарм, рении, смекта, форлакс), спазмолитики (дибазол, но-шпа, папаверин, папазол), противопростудныс средства (аква- марис, афлубин, бромгексин, гексетидин, доктор Мом, мукалтин, пиносол, санорин, синупрет, фарингосспт, фузафунгин), местные гинекологические аниинфекционные средства (гиналгин, макмирор комплекс), антисептики (раствор Люголя, борная кислота, мирамистин, хлорфиллипт), растворы для инфузий (глюкоза, дисоль, реополиглюкин), мебгидролин (диазолин), некоторые половые гормоны (дидрогестерон или дюфастон, туринал), ряд антибиотиков (джозамицин, мидскамицин, нитроксолин, орнидазол), препараты для профилактики и лечения ПН (актовегин, инстенон, хофитол, рибоксин, метионин, кокарбоксилаза, глицин, пирацетам, лимонтар, сигетин, эссенциале).

Гомеопатические ЛС, в том числе ЛС растительного происхождения, несмотря па их широкое использование, вообще не регистрируются FDA, так как до настоящего времени нет методов контроля эффективности и безопасности этих препаратов, которые позволили бы оценить потенциальный риск от их применения. Большинству беременных женщин назначались растительные ЛС, среди которых наиболее популярными были валериана, пустырник, иово- пассит, хофигол, почечный чай, фитолизин, боярышник, эхииацея, грудной, желчегонный и мочегонный сборы, элеутерококк, эвкалипт.

Неоднозначна ситуация с определением принадлежности некоторых ЛС к определённым категориям риска при беременности в соответствии с различными системами классификаций.

Таблица 14. Распределение назначений ЛС различных АТС групп по категориям безопасности PDA

4.1.4.