ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника остается ак­туальной задачей в вертебрологии. Эта патология является важной медико­социальной и экономической проблемой, что обусловлено ее чрезвычайной распространенностью, длительным течением, преобладанием у лиц трудоспо­собного возраста, высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности (Антонов И.П., Недзьведь Г.К., 1986; Дривотинов Б.В., 1979; Лукачер Г.А., 1985; Попелянский Я.Ю., 1974; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986, Холин А.В., Мазуркевич Е.А.

Многочисленные статистические данные свидетельствуют не только о большой частоте этой патологии, но и о тенденции к ее дальнейшему увеличе­нию. По данным журнала Spine это одна из пяти причин, вынуждающих обра­щаться за медицинской помощью и ведущая причина временной нетрудоспо­собности у лиц 45 лет и старше, затрагивающая 85 % населения западного ми­ра (Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J., 1987). Аналогичная статистика приводится и в других странах мира, в том числе и в России.

Грыжа поясничного межпозвонкового диска является ведущей среди при­чин, приводящих к боли в пояснице. В мировой литературе описано много различных способов консервативного и оперативного лечения болевого син­дрома при этой патологии, однако вопрос о необходимости и сроках опера­тивного вмешательства до сих пор остается дискуссионным (Palazzo Е., Kahn М.Е., 1992). Т. Russel (1992) считает, что консервативное лечение приносит облегчение только у 30% пациентов, остальные нуждаются в хирургической помощи. Зачастую без оперативного вмешательства невозможно возвращение больного к труду или улучшение качества его жизни. Только в Воронежском

Вертебрологическом центре ежегодно по поводу грыжи поясничного межпо­звонкового диска оперируется около 350 пациентов.

Дегенерацию хрящевой ткани многие авторы рассматривают как поли- этиологическую, многофакторную патологию, в развитии которой участвуют биомеханические, метаболические, генетические и возрастные факторы.

Исследования, посвященные дегенеративным изменениям МПД, касаются преимущественно материала, полученного интраоперационно. В них авторы пытаются классифицировать МПД по преобладанию тех или иных патоморфо­логических изменений в их структуре. Возрастным дегенеративным изменени­ям в МПД отведено, на наш взгляд, мало внимания.

Основное количество воды в организме человека приходится на соедини­тельную ткань, к которой относится и межпозвонковый диск Количество воды с возрастом может не только уменьшаться, но и увеличиваться, а так же не­равномерно распределяться в организме (Алексеев А.А., Ларионова И.С., Ду­дина Н.А. 2000).

По данным литературы ведущим остается мнение об “усыхании ” межпо­звонкового диска, что является причиной выпячивания его части - возникно­вения грыжи диска (Клионер И.Л., 1962, Чепой В.М., 1978, Антонов И.П., Ла­тышева В.Я., 1988., Попелянский Я.Ю. 1989., Mayer Н.Н. et all., 1991), однако методик и результатов объективных исследований, подтверждающих этот по­

стулат, в доступной литературе не обнаружено. Так же не найдено данных о химическом и элементном составе поясничного межпозвонкового диска и его

изменениях с возрастом и при патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе анализа результатов клинических, морфологических, химиче­ских исследований уточнить патогенез образования грыжи поясничного меж­позвонкового диска.

Предложить меры по повышению эффективности оказания помощи паци­ентам с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

-исследовать клиническое и неврологическое состояние больных с гры­жей поясничного МПД;

- провести гистологическое исследование ткани поясничных МПД, полу­ченных при оперативном вмешательстве и сопоставить полученные данные с результатами, полученными при исследовании МПД лиц, умерших от вневер- тебральной патологии;

- исследовать химический и элементный состав тканей МПД (содержание воды, микроэлементов) больных, оперированных по поводу грыжи пояснично­го МПД и выявить взаимосвязь с материалом, полученном от трупов лиц соот­ветствующих возрастных групп, не имевших вертебральной патологии;

-выявить взаимосвязь между образованием грыж МПД с морфологиче­скими изменениями и изменениями содержания химических веществ в ткани МПД;

- на основании полученных данных предложить меры по повышению эф­фективности лечения больных с грыжей поясничного МПД.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Истории болезни и межпозвонковые диски пациентов, которым проведе­но оперативное вмешательство - удаление грыжи поясничного МПД и межпо­звонковые диски трупов, не имевших вертебральной патологии, которые со­ставили контрольную группу.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате экспериментальных исследований установлены физические механизмы образования грыж МПД, связанные с количеством и химическим со­стоянием воды в ткани, подтвержденные результатами исследований морфоло­гических изменений в ткани поясничного межпозвонкового диска с возрастом и при патологии.

Предложены новые подходы к определению оптимальных сроков оператив­ного вмешательства при грыже поясничного МПД.

Изучена взаимосвязь клинической картины с морфологическими измене­ниями в поясничном МПД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Исследованы изменения в морфологической и химической структуре по­ясничных МПД, удаленных при операции по поводу грыжи поясничного меж­позвонкового диска и МПД лиц соответствующих возрастных групп, не имев­ших при жизни вертебральной патологии. На основании полученных результа-

тов уточнен патогенез грыжи поясничного МПД. Доказано, что причиной раз­вития грыжи поясничного МПД являются метаболические изменения в ткани МПД, в ходе которых вода, ранее связанная с молекулами гл и козам и ногл и ка­пов образует свободные скопления. Наличие несжимаемой свободной жидко­сти в ткани МПД при определенных условиях жизни и труда приводят к “вы­давливанию” ткани МПД из анатомических границ и формированию грыжи межпозвонкового диска, как правило, сопровождающейся соответствующей клинической картиной.

Поскольку метаболические изменения в ткани МПД не могут корригиро­ваться современными методами, а консервативная терапия не устраняет ана­томическую причину возникновения неврологического дефицита, появляется основание переоценить показания к оперативному лечению этой группы боль­ных и, особенно, сроков проведения оперативного вмешательства.

Таким образом, оперативное вмешательство, выполненное в более ранние сроки, более эффективно с точки зрения предотвращения развития неврологи­ческого дефицита у пациентов с грыжей поясничного МПД. Ориентировка на этот принцип позволит уменьшить время лечения, сократить период времен­ной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения в структуре межпозвонкового диска связаны с возрастом и характеризуются как дегенеративные и репаративные. У оперированных боль­ных по поводу ГМПД и контрольной группы эти изменения отличаются, в ос­новном, между возрастными группами.

2. Образование грыжи межпозвонкового диска не связано с дегидратацией диска.

3. Одной из причин возникновения грыж межпозвонковых дисков следует считать механическое воздействие на ткани свободной жидкости при повыше­нии внутридискового давления. Наличие свободной жидкости в ткани межпо­

звонкового диска и ее физические свойства (несжимаемость) приводят к “вы­давливанию” ткани МПД из ее анатомических границ и формированию грыжи.

4. Показанием к оперативному лечению пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска является отсутствие эффекта от консервативной тера­пии в течение 4-6 недель или появление неврологического дефицита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика внедрена в лечебный процесс нейрохирургиче­ского отделения МУЗ ГКБ № 11 и нейрохирургического отделения ГУЗ ВОКБ № 1.

Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре гистологии и кафедре госпитальной хирургии Воронеж­ской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы были доложены на:

1. Заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им Н.Н. Бурденко М3 РФ 29.05.03.

2. Совместном заседании кафедр: госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии № 2 ФПК и ППС, общей хирургии, травматологии, орто­педии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» 19.10.2005.

3. Заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов 26.12.05.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка использованной литературы, включающего 206 наименований. Работа изложе­на на 110 страницах машинописного текста. Содержит 48 иллюстраций и 14 таблиц.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воро­нежская Государственная Медицинская Академия им Н.Н. Бурденко Росздра­ва» (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Пархисенко), в отделении нейрохирургии МУЗ ГКБ № 11 (зав. отд., кандидат медицинских наук, Л.Э. Антипко), в отделении патологической анатомии МУЗ ГБ № 10 «Электроника» (зав. отделением В.П. Дьяконов), на кафедре неорганической химии ВГУ (зав. кафедрой д.х.н., профессор И.Я. Миттова).