Современные механизмы воздействия на факторы, определяющие качество здоровья в районах с низкой плотностью населения

С середины XIX века прогрессивные круги организаторов здравоохранения стремились к обеспечению доступности и качественности медицинской помощи на селе и в отдалённых районах. Так, принятый в 1864 году закон «Положение о земских учреждениях» предопределил создание земской медицины - попытку реорганизации отстающей российской системы здравоохранения, которая представляла собой замкнутую группу людей, оказывающих медицинскую помощь тем, кто способен за неё заплатить [17].

Полтора века спустя продолжается поиск путей решения проблемы качественного обеспечения сельского населения лечебно-профилактической помощью [3,23,26,34,58,72,143]. Среди внедряемых форм организации медицинского обслуживания обращают на себя внимание методы, показавшие наибольшую эффективность - выездная работа комплексных врачебных бригад или специализированных мобильных центров [36,100], осуществление диагностической или консультативной помощи дистанционно по каналам телекоммуникаций [145], открытие межрайонных центров специализированной медицинской помощи, развитие мотивационных программ по привлечению врачей для работы в периферических лечебно-профилактических учреждениях [146, 147].

В сложившихся условиях оптимальной дополнительной формой оказания медицинской помощи сельскому населению отдалённых и труднодоступных

районов является организация систематических выездов в населённые пункты квалифицированных специалистов [93].

Не ожидая принятий решений на федеральном уровне, целый ряд региональных органов исполнительной власти самостоятельно разрабатывает и реализует выездные формы работы. В Архангельской области за последние 5 лет было осуществлено 37 выездов врачебных бригад и 61 индивидуальный выезд специалистов в 47 населённых пунктов [95].Опыт Томской области показывает, что большинство населения отдалённых районов оценивает выездную форму лечебно-диагностической помощи как очень удобную и оптимальную. В Пензенской области, учитывая, что 68% населённых пунктов имеет население менее 500 человек, «выездным формам» работы также уделяется особое внимание. В результате приближения медпомощи к сельским жителям потребность в обращении в ЦРБ сократилась на 20% [107]. В Ханты-Мансийском автономном округе существует передвижная консультативно-диагностическая поликлиника на борту теплохода «Николай Пирогов», она работает 7,5 месяцев в

году и принимает до 10 тыс.

Любые мероприятия по осуществлению выездной работы в сельские и отдаленные районы демонстрируют значительную результативность в виде получения больших объёмов новой диагностической информации по конкретным пациентам. Как правило, эффективность выездов врачебных бригад, особенно специализированных, в разы превосходит системную рутинную работу местных учреждений здравоохранения. Как пример можно привести данные Бондарь И.А. [6] по результатам работы мобильного диабетологического центра в отдалённых районах Новосибирской области, который обследовал 491 жителя отдаленных сел, страдающего сахарным диабетом. Все пациенты находились на диспансерном наблюдении, при этом специалисты мобильного центра были вынуждены скорректировать сахароснижающую терапию у 43% осмотренных, у 31% - скорректировать гипотензивную терапию, в 24% случаев была впервые выявлена диабетическая периферическая нейропатия, диабетическая ретинопатия у 24%, нефропатия у 42% - практически у каждого второго. Всем назначено усовершенствованное лечение. Причины этой результативности объяснимы - создание мобильных врачебных бригад позволяет сконцентрировать квалифицированных специалистов, специальную медицинскую аппаратуру [137]. Разумеется, у сельских медицинских учреждений, призванных обеспечить базовый уровень первичной медико-санитарной помощи подобных возможностей нет, и прежде всего в силу особенностей кадрового обеспечения и отсутствия возможностей у населения отдаленных населённых пунктов профилактически обращаться за консультативной помощью в ЦРБ.

Само собой разумеется, что при выявлении врачами выездных бригад хронических заболеваний назначается современная амбулаторная медикаментозная коррекция, а при хирургических заболеваниях, требующих

плановых оперативных вмешательств жители получают направления в стационары (хирургические, гинекологические, урологические и т.д.).

Широко применение в последние годы получили телемедицинские технологии [138,148]. Форма работы, значительно усиливающая потенциал врачей в отдаленных населённых пунктах во взаимодействии с профессионалами специализированных отделений областных или краевых центров. В пунктах медицинской телесвязи стоят видеокомплексы, позволяющие осуществлять специалисту объективный осмотр пациента и оценку клинических симптомов из любой точки страны. При выездах врачебных амбулаторий в отдалённые точки есть возможность проконсультироваться с опытным функционалистом и по результатам выполненной на ФАПе электрокардиографии, и по полученным сомнительным данным ультрасонографии различных органов [90].

В Архангельской области областной телемедицинский центр начал функционировать с 2002 года [94]. В республике Коми, где плотность населения составляет 2,3 чел. на 1 кв.км., базовый телемедицинский центр располагается в Сыктывкаре, он начинал свою работу с осуществления дистанционных консультаций по нейрохирургии, позже стал незаменимым по всем специализированным медицинским профилям [79]. В Сибири и Приморье нет ни одной областной больницы, где не работал бы центр телемедицины. В ряде регионов, телемедицинское оборудование установлено в центральные районные больницы и областные государственные лечебно-профилактические организации.

Консультирование рентгеновских снимков - самая востребованная форма обмена телемедицинской информацией в работе хирургов отдалённых лечебно­профилактических организаций. Второе по частоте место занимает передача результатов электрокардиографии и в рамках реализации в регионах федеральных программ «Совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями» [90].

Всё чаще предлагаются механизмы внедрения сервисов электронного здравоохранения для оказания медицинских услуг населению отдалённых и труднодоступных территорий путём использования интернет-технологий на

фиксированных или мобильных телекоммуникационных сетях общего пользования [4]. Экономические оценки позволили обосновать инвестиционную привлекательность для частного капитала в организации телемедицинских услуг, например в области кардиологии и компьютерной диагностики.

На протяжении последнего десятилетия с положительной стороны зарекомендовало себя создание межрайонных специализированных центров, как компонент организационно-функциональной модели здравоохранения в районах с низкой плотностью населения. Так, например, число родов в родильном отделении Большеуковской центральной районной больницы в Омской области не превышает 47 родов в год (население района - 8240 чел.). Поддержание в функциональном состоянии дорогостоящей аппаратуры для родовспоможения и коррекции реанимационных состояний в перинатальном периоде представляется нецелесообразным, особенно по выхаживанию новорожденных весом от 500 г. Возникают вопросы и по возможности акушера-гинеколога сохранить должный уровень профессиональной квалификации именно по родовспоможению при подобной нагрузке. Формирование межрайонного центра по родовспоможению в соседнем Тюкалинском районе с населением 27 тыс. чел., располагающем современным родильным домом и укомплектованном 7 акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами, педиатром-неонатологом - единственный выход по обеспечению населения качественной медицинской услугой. Расстояние между райцентрами составляет 80 км. Своевременно и планово госпитализированная беременная женщина гарантированно получает квалифицированную медицинскую помощь при родах и в послеродовом периоде.

Ряд авторов [14,41,83], при оценке значимости разработки взвешенной стратегии распределения ресурсов здравоохранения в районах с низкой плотностью населения и в сельской местности, указывают на создание межрайонных специализированных центров, как на метод повышения качества медицинской помощи, и на экономическую эффективность действий в этом направлении. Концентрация квалифицированных специалистов и технологичной аппаратуры в одном из приближенных райцентров значительно повышает

доступность качественной специализированной медицинской помощи и положительно сказывается на результирующих показателях здоровья на территории.

Комплексных гигиенических работ в области изучения эффективности и социальной значимости системы мер первичной профилактики, мер по формированию навыков и положительной мотивации к здоровому образу жизни, здоровому питанию, реализации потребности организма в двигательной активности, а также оценке вклада факторов социально-бытовых условий проживания, обеспеченности водой, теплом, электроэнергией в современных социально-экономических условиях российской деревни в районах с низкой плотностью населения - практически нет.

В историческом аспекте изменялся и образ жизни людей. На всех этапах развития образ жизни служил формой биологической и социальной адаптации, сочетая в себе необходимость адаптации с возможным самовыражением (Воргалик В.Г., 1977).

За последние десятилетия изменился характер быта, труда, питания, физической активности; трудовой мотивации [9]. В научном плане формируется концепция факторов риска [86]. Отсутствие факторов риска еще не гарантирует возможности развития заболевания (Epstein F., 1973).

В экспериментальных и клинических исследований подтверждена роль индивидуальной чувствительности к воздействию факторов риска. Для факторов риска типичным является поражение группы лиц, а не отдельного человека (Hecht A., 1982). Факторы риска, можно с определенной мерой условности разделить на эндогенные (генетически обусловленные) и экзогенные (природные и социальные) факторы. Американские ученые обнаружили взаимосвязь между ранним началом курения и манифестацией заболеваний легких в молодом возрасте (Oechsli F., Seltzer L., Berg B., 1987). В Австралии по итогам оценки

общественного мнения о курении оказалось, что люди довольно скептически относятся к оценке вреда курения на здоровье (Mush A., Ryan G., 1987).

Большой социальной проблемой является привычка к употреблению спиртных напитков. По мнению H. Bernitzki (1987); D. Herzog, S. Borus, P. Hamburg et al. (1987) катализатором формирования алкоголизма во многом являются условия жизни. По данным P. Eiliott, A. Fehily (1987), 47% обследованных, куривших и регулярно употреблявших алкоголь, имели артериальную гипертонию и именно этой категории населения требовалась специализированная кардиологическая медицинская помощь. Одним из хорошо изученных эндогенных факторов является избыточная масса тела. Так, А.И. Клиорин (1989) утверждает, что ожирение имеетмногообразный генез, оно может быть семейным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Описана в работах B. Haglund (1987), P. Deuster, L.Montgomery, D. Gilstad (1987) значимая связь формирования избыточной массы тела с профессиональным фактором. Женщины с избыточной массой тела чаще встречаются среди профессий, связанных с тяжелым физическим трудом и низким уровнем образования. У мужчин такой закономерности не обнаружено (Woo J., Ho S., Donnan S. et al., 1988). Иностранные авторы большое внимание уделяют проблемам питания (Flegal K., Harlan W., Landis J. 1988) и рассматривают зависимость средней продолжительности жизни населения и заболеваний от калорийности рациона и потребления жира (Cauley Y.,Kriska A.La Porte R. at al.,1987; Fortmann S., Haskell W., Wood P.,1988; Dougherty R., Fond K., Jacono J., 1988; Sacks F., Kass F., 1988; Gibson R., 1988). J. Tuomilehto, A. Tanskanen, P. Pietinen, at al. (1987).

Влияние физических нагрузок на здоровье общеизвестно, умеренные физические упражнения и здоровый образ жизни положительно влияют на здоровье.

Условия труда и характер производственной деятельности часто являются факторами риска развития различных заболеваний (Moog R., 1984; Pham G.,1986; Бодров В.А., 1988; Солонин Ю.Г., 1985). Ряд исследователей указывают, что развитие артериальной гипертонии у рабочих и служащих предприятий находится

в зависимости с такими факторами как возраст, величина зарплаты, курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание (Голубев А.Д., Хасанова Р.Б., Зеньковская Т.М., 1988). Шум, вибрация, конфликты, возникающие в процессе трудовой деятельности являются факторами риска здоровью.

Следует отметить, что географическое расположение места проживания может явиться фактором риска серечно-сосудистых заболеваний.

Учение о факторах риска сыграло важную роль в профилактической медицине [45,49,76]. Во-первых, это позволило включить в сферу внимания врачей и здоровую часть населения, поскольку распространенность факторов риска изучалась и у здоровых и у больных. Во-вторых, появилась возможность говорить о прогнозе развития заболеваний по наличию и выраженности факторов риска, возникло новое научное направление - экспериментальная профилактика, где вначале изучалась распространенность определенных факторов риска (эпидемиологические обследования), затем проводились мероприятия по устранению фактора риска и далее изучалась эффективность мероприятий по снижению заболеваемости [99].

Однако, риск развития заболеваний не определяется собственно наличием факторов риска. Они играют определенную роль в причинно-следственной цепи, приводящей к болезни. Болезнь это всегда результат нарушения нормальной регуляции функций. Для развития болезни помимо наличия факторов риска необходимо еще наличие предрасположенности к болезни и снижение адаптационных возможностей организма.

1.3.