ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕ­СКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ

Проблема организации терапевтической помощи в Вооружен­ных силах в мирное и, особенно, в военное время достаточно важ­ная и самостоятельная задача. Не случайно уже в работах видных деятелей медслужбы (М.Мудрова, Р.Четыркина, А.Чавруковского и др.) были сформулированы важные положения, касающиеся сохра­нения здоровья воинов и лечения их от различных болезней в усло­виях армии.

Глубокую разработку все эти вопросы получили в трудах С.П.Боткина, одного из основоположников военно-полевой тера­пии. Им были, по существу впервые, сформулированы принципи­альные положения по организации терапевтической помощи в дей­ствующей армии. С.П.Боткин особо подчеркивал значение изуче­ния солдатского быта и специфики его воинского труда для преду­преждения и лечения заболеваний. При этом на первое место он ставил предупреждение развития болезней, уменьшение числа за­болевших.

В войнах прошлого воюющие армии теряли личного состава во много раз больше от болезней, чем от воздействия оружия. Имеющиеся статистические данные убедительно подтверждают это положение. Например, в Крымской войне 1854-1856 гг. во фран­цузской армии умерло от ран 9971 человек, а от болезней - 75375 человек; в британской армии — соответственно 1847 и 17580 чело­век. Во время войны с Турцией в 1877-1978 гг. русская армия (Кав­казская) потеряла убитыми и умершими от ран 5531 человек, а умершими от болезней - 35572. Лишь в войнах ХХ века указанное соотношение изменилось, и количество раненых стало превосхо­дить число заболевших.

Число заболевших в русской армии за все время первой миро­вой войны, по В.Авpамову, составило 5.069.920 человек, умерло от болезней не менее 170.000 человек (Б.Уpланис).

22 апреля 1915 года в результате первой немецкой газобал­лонной атаки англо-фpанцузских позиций у pеки Hnp было отрав­лено хлором 15.000 человек, из них около 5.000 (33 %) умерло. В последующем ОВ в ходе войны применялись неоднократно, что приводило к возникновению значительных потерь в живой силе. Только в русской армии было поражено 65158 человек. Всего же в первую мировую войну поражению химическим оружием подверг­лось около 1,3 млн. человек.

Так возник новый вид поражения личного состава - массовая боевая терапевтическая травма, качественно отличавшаяся от всего того, с чем прежде приходилось иметь дело терапевтам.

Медицинская служба, как русской, так и других армий, участ­вовавших в войне, не была подготовлена в этих вопросах. Лишь в ходе Великой Отечественной войны военно-полевая терапия полу­чила самостоятельное развитие.

Исключительно важное значение в организации терапевтиче­ской помощи раненым и больным сыграло введение института ар­мейских и фронтовых терапевтов, которые взяли в свои pуки руко­водство лечебной работой, укомплектованием должностей врачей терапевтов, специальной подготовкой кадров.

Введение в штаты военно-медицинской службы терапевтиче­ских полевых подвижных госпиталей, терапевтических специали­зированных эвакогоспиталей (ЭГ), фронтовых туберкулезных и нервно-психиатpических госпиталей, терапевтических отделений в госпиталях для лечения легкоpаненых и соpтиpовочных госпиталях способствовало созданию необходимых условий для pеализации системы этапного лечения больных с эвакуацией по назначению.

Об эффективности сложившейся системы терапевтической помощи убедительно свидетельствуют высокие показатели, дос­тигнутые в лечении больных солдат и офицеров. По отношению ко всем санитарным потерям больные составили за всю войну 34,7 %, при колебаниях от 28,1 % до 39,2 % в различные периоды.

вестно, 90,6 % из общего числа больных было возвращено в строй, около 7 % уволено из армии.

Значительный вклад внесли терапевты совместно с хирургами и при лечении раненых.

Говоря о санитарных потерях терапевтического профиля, не­обходимо отметить следующее:

— массовых потерь не было;

— патогенез и клиника терапевтических заболеваний, методы их диагностики и лечения в период войны не имели существенных отличий от соответствующей патологии мирного времени и были хорошо изучены на большом клиническом материале предвоенного периода;

— поступление больных на этапы медицинской эвакуации на протяжении всей войны было относительно равномерным при не­котором его сокращении в период активных боевых действий и увеличении в межбоевые периоды;

— в подавляющем большинстве случаев (90-95 %) поступаю­щие больные не нуждались в проведении неотложных мероприя­тий, что в значительной степени облегчало решение наиболее сложной и трудной проблемы сбора и эвакуации с поя боя;

— в работе военно-полевых терапевтов значительное место занимало лечение терапевтических осложнений у раненых, среди которых наиболее частыми являлись пневмонии, нагноительные процессы в легких, заболевания сердечно-сосудистой системы, по­чек и др.

Принципиально изменилась величина и структура санитарных потерь в конце второй Мировой войны, когда США впервые при­менили 2 атомных бомбы с массовым поражением жителей г. Хи­росима и г. Нагасаки.

В современной войне коренным образом могут изменяться ус­ловия деятельности медицинской службы. Это обусловлено воз­можностью возникновения массовых санитарных потерь, характе­ризующихся новой, качественно отличительной от прошлых войн структурой, характером и особенностями клинического течения.

Принято считать, что в обозримом будущем вооруженные конфликты и локальные войны будут вестись с применением толь­ко обычного оружия, включая его новые виды (высокоточное, ла­зерное, зажигательные смеси, применение боеприпасов объемного взрыва).

Большую опасность представляют боеприпасы объемного взрыва второго и третьего поколения с метановым зарядом. При срабатывании этого боеприпаса давление во фронте ударной волны на расстоянии 120—250 м достигает 0,42 кг/см².

При этом оружие массового поражения рассматривается как фактор сдерживания распространения и расширения военного кон­фликта. Вместе с тем допускается, что в условиях неблагоприятно­го развития вооруженной борьбы для одной из сторон, оружие мас­сового поражения может оказаться крайним средством выхода из критически опасной ситуации. Вполне понятно значение этого вы­вода для медицинской службы.

В то же время наличие в военных арсеналах ряда стран запа­сов ядерного, химического и других видов оружия массового пора­жения, стремление других стран к обладанию этим оружием не по­зволяют сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

Наряду с этим необходимо учитывать, что применение совре­менных видов обычного оружия приведет к возрастанию уровня санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, химических и термических поражений при объемных взрывах и пожарах, возрастания числа реактивных состояний.

Кроме этого необходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций воз­можно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных емкостей, содержащих токсичные химические вещества (ТХВ), с возникновением массовых пораже­ний личного состава, загрязнением значительных территорий ра­дионуклидами и стойкими химическими веществами как в зоне боевых действий, так и в тыловых районах.

Таким образом, в условиях современной войны сохраняется актуальность боевой терапевтической патологии, ее существенная роль в структуре санитарных потерь, в связи с чем возрастает зна­чение организации терапевтической помощи больным и поражен­ным в действующей армии.

массового поражения значение организации терапевтической по­мощи больным и пораженным еще более возрастет и усложнится, что определяется в значительной мере величиной и структурой са­нитарных потерь.

Утяжеление боевой патологии характерно для всех локальных войн последних десятилетий.

Война в Афганистане, события в Боснии, Хорватии, Сербии, Чечне, Ираке, Южной Осетии, всплеск вооруженных противостоя­ний в разных странах мира вызвали обеспокоенность медицинской общественности.

Врачи гражданского здравоохранения все чаще сталкиваются с современной боевой хирургической патологией, в которой веду­щую роль играют не пулевые и не осколочные ранения, а много­факторные поражения, наносимые боеприпасами взрывного дейст­вия.

Применение вероятным противником оружия массового по­ражения (ОМП) приведет к возникновению тяжелых массовых по­ражений личного состава войск. Как показывают исследования, ле­чебно-эвакуационные мероприятия при этих видах поражений от­личаются крайней сложностью, трудоемкостью, требуют значи­тельных затрат времени.

Специфические особенности боевой терапевтической травмы можно свести к следующим положениям:

— возможность одномоментного возникновения множествен­ных очагов массовых потерь как на театрах военных действий, так и в тылу страны;

— сложность и многообразие структуры поражений и их кли­нического течения, высокий удельный вес тяжелых заболеваний и отравлений, требующих срочных и неотложных мероприятий непо­средственно в очагах поражения и на всех этапах эвакуации (30 % - ОЛБ, 60-70 % - ФОВ, 70 % - ботулотоксин);

— возможность значительного снижения тяжести поражений, а также частичного временного или полного восстановления бое­способности при своевременном применении эффективных средств медицинской защиты (радиопротекторы, средства купирования первичной реакции, антидоты и др.);

— высокая летальность, длительность и тяжесть клинического течения значительной части поражений;

— наличие технических возможностей для ранней диагности­ки и прогнозирования;

— относительная новизна и недостаточная изученность пато­генеза, клиники и терапии боевой терапевтической травмы, обу­словленная отсутствием предшествующего опыта и трудностями его приобретения в условиях мирного времени.

Военная медицина имеет ряд существенных преимуществ пе­ред гражданским здравоохранением в условиях чрезвычайных си­туаций:

— опыт работы с большими потоками раненых и больных,

— постоянная готовность к выполнению своих обязанностей,

— возможность автономной работы в полевых условиях,

— наличие необходимой медицинской техники и имущества,

— мобильность,

— обеспеченность средствами связи.

Современная концепция предусматривает оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи по неот­ложным показаниям в очаге или в близи очага чрезвычайных си­туаций с последующей эвакуацией пострадавших в стационарные лечебно-профилактические учреждения. При этом снижение ле­тальности достигается за счет сокращения времени оказания меди­цинской помощи. Первые часы и сутки называют «золотым време­нем». Однако именно в этот период наиболее остро ощущается не­достаток сил и средств, задействованных на ликвидации последст­вий аварий. Наглядным подтверждением этого является факт, что при ликвидации последствий катастрофы в Башкирии (4 июня 1989 года пострадали 1264 человека двух поездов, 408 - погибли) первая врачебно-сестринская бригада (из 43 машин скорой помощи) при­была к месту оказания помощи на санитарном автотранспорте только через 1 час 20 минут, остальные вследствие бездорожья не достигли цели.

В свете всего изложенного становится несомненным, что в со­временных условиях роль, значение и ответственность терапевти­ческих мероприятий в системе этапного лечения боевых поражений встают по своей значимости в один ряд с мероприятиями хирурги­ческой помощи.