V. Организация оказания хирургической и травматологической помощи пострадавшим

Как у нас в стране, так и во многих государствах мира в течение последних 30—40 лет в ответ на рост природных, антропогенных и техногенных катастроф и крупномасштабных террористических актов, а также под влиянием изменившихся возможностей для оказания своевременной и полноценной медицинской помощи шел постоянный поиск оптимальных вариантов ее оказания, причем не только в многочисленных локальных войнах и вооруженных конфликтах последнего времени, но и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Варианты оказания медицинской помощи, адаптированные видным специалистом военного здравоохранения и медицины катастроф профессором Г. П.Лобановым (1997) к чрезвычайным ситуациям мирного времени, представлены на рисунке 6.1. Ввиду своей очевидности, эти варианты особых пояснений и не требуют. Но по теоретическим задумкам и проработкам наиболее оптимальным просматривается тот, когда пострадавшие, преимущественно с сочетанной травмой, после оказания им первой или доврачебной, сразу отправляются на этап специализированной медицинской помощи. Однако опыт крупных вооруженных конфликтов, техногенных и природных катастроф демонстрирует, что своевременная доставка раненых с поля боя или пострадавших из района катастроф непосредственно в специализированные отделения многопрофильных больниц и госпиталей зачастую исключена, а это вынуждает оказывать им неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи на промежуточном этапе.

Вместе с тем важно помнить, что вынужденная задержка с эвакуацией и необходимость в связи с этим осуществления неотложных вмешательств из арсенала квалифицированной хирургической помощи не только в два раза увеличивает летальность, но и требует внесения серьезных корректив диагностического и лечебного порядка в специализированных лечебных учреждениях в случае поступления туда раненых и пострадавших после оказания им квалифицированной хирургической помоши в общехирургических стационарах (Ерюхин И.

Особую значимость вопросы организации оказания медицинской помощи, эвакуации и транспортировки пострадавших приобретают при тяжелой сочетанной травме. Так, тридцатилетний опыт ее изучения на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА показал, что в структуре травматизма мирного времени сочетанные повреждения составляют 27—28% (почти одну треть!), причем средняя летальность достигает 34—35% (одна треть!), а 40% оставшихся в живых (несколько больше одной трети) пострадавших становятся инвалидами (Гуманенко Е. И., 1992, 1994).

С учетом массового или, по крайней мере, группового характера взрывных травм первостепенное значение имеют вопросы оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи, а также такие важные элементы организации как медицинская сортировка и эвакуация.

Как уже было отмечено, у подавляющего числа пострадавших, наряду с различными проявлениями психогенной травмы, возникают открытые повреждения конечностей и туловища — преимущественно мягких тканей. Опыт показал, что простейшие медицинские мероприятия (смазывание краев раны настойкой йода, наложение асептических повязок) одновременно являются и лучшим средством благоприятного психологического воздействия. При большинстве легких повреждений беседа медицинского работника (не обязательно врача) с одновременным наложением повязки на рану часто является окончательным медицинским пособием. Поскольку такие пациенты при взрывах мирного времени могут составлять основную массу пострадавших, то указанный элемент первой помощи следует считать весьма важным.

Еще более значимым является то обстоятельство, что первыми с пострадавшими встречаются санитарные дружинницы. В лучшем случае это медсестры и фельдшеры. Главной их задачей должно быть выявление среди пострадавших тех, кто нуждается во врачебной помощи, то есть тех лиц, для кого наложение повязки и проведение беседы явно недостаточно. Во всех таких случаях основным должно быть требование немедленной доставки раненых к врачу (на этап первой врачебной помощи, если он организован).

Жизнеспасающей является остановка наружного кровотечения. По мнению многих авторов, у большего числа раненых это достигается наложением давящей повязки, но так как у части из них могут быть отрывы конечностей или обширные размозженные раны, то именно при взрывной травме чаще, чем при других повреждениях, необходимо наложение жгута, причем непременно по краю отрыва конечности или обширной кровоточащей раны.

Еще одним из требований доврачебной помощи является применение транспортной иммобилизации конечностей стандартными или импровизированными шинами. Несомненно, что для условий военного времени, когда раненому заведомо предстоит транспортировка на большое расстояние, наложение шин необходимо. Однако для мирного времени, когда принимаются все меры для приближения врачебной помощи к очагу катастрофы, такая необходимость возникает редко. Из отечественного и зарубежного опыта оказания помощи раненым известно, что стандартные носилки способны обеспечивать иммобилизацию практически всех переломов, а посему в сложных условиях от наложения шин можно отказаться. Архаичным, как считают многие авторы, является применение шин Дитерихса, Томаса и т.п., так как оно само по себе зачастую является очень травматичным. Кроме того, многие специалисты считают их наложение неоправданным из-за значительной задержки транспортировки раненых, чего нельзя допускать ни в коем случае.

Рекомендуемое в ряде руководств введение анальгетиков, сердечных и дыхательных аналептиков непосредственно на месте получения травмы и оказания первой помощи остается только пожеланием, так как обычно, некому и нечем осуществить эти мероприятия. У сандружинниц в сумках таких средств нет! Следовательно, наиболее частыми мероприятиями доврачебной помощи у тяжело пострадавших должны быть остановка наружного кровотечения, наложение асептических повязок на раны и немедленная эвакуация на носилках на этап врачебной помощи.

Заслуживают внимания рекомендации советских и зарубежных специалистов о значении сохранения позы, занимаемой тяжелораненым после взрыва. Так, Ю.Н.Шанин (1991), Я.Я.Калнин с соавт. (1991) и др. считают, что такая вынужденная поза соответствует наиболее выгодному положению тела, способствующему сохранению гомеостаза при жизненно опасных повреждениях. Стремление обязательно уложить больного лицом вверх без крайней на то необходимости может оказаться вредным, усиливающим внутреннее кровотечение. Сохраняя позу (на боку, лицом вниз) пострадавшему, осторожно помещенному на носилки, необходимо обеспечить возможность свободного дыхания.

С учетом особенностей минно-взрывных ранений подразделениям службы медицинского снабжения следует рекомендовать увеличить количество индивидуальных перевязочных пакетов, выдаваемых на руки сандружинникам и фельдшерам. Перспективно использование систем одноразового применения и пластиковых емкостей для переливания кровезаменителей, что позволяет начинать инфузионную терапию уже в порядке оказания доврачебной помощи.

Первая врачебная помощь при взрывных поражениях имеет особое значение, так как именно на этом этапе должны быть реализованы основные пункты программы противошоковой терапии. Прежде всего осуществляется контроль и исправление ранее наложенных повязок. При продолжающемся наружном кровотечении, обильном промокании повязок свежей кровью должна быть произведена ревизия ран. В зависимости от ситуации для остановки кровотечения может быть использован один из известных методов — наложение давящей повязки или кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране, применение кровоостанавливающего жгута в соответствии с общепринятыми правилами.

Своевременно и правильно наложенный штатный или импровизированный кровоостанавливающий жгут у раненых с отрывами и взрывными ранениями конечностей имеет следующие функции:

— надежно изолирует массив разрушенных тканей, что способствует снижению интоксикации продуктами их распада;

— обеспечивает полноценную остановку всех видов наружного кровотечения — артериального, венозного, капиллярного; последние два вида, и это имеет принципиальное значение, играют ведущую роль в формировании массивной кровопотери у пострадавших этой категории;

— гарантирует невозобновление кровотечения в последующем (при эвакуации и транспортировании) в результате нормализации показателей центральной гемодинамики на фоне адекватного противошокового лечения.

Учитывая особый механизм и характер взрывных ранений, и при оказании первой врачебной помощи следует производить не только контроль, но и снятие ранее наложенного жгута, а остановку кровотечения обеспечивать, при соответствующих возможностях и благоприятных условиях, лигированием кровоточащих сосудов в ране или наложением кровоостанавливающего зажима. Однако применение этих способов борьбы с кровотечением у многих пострадавших практически невозможно. Вследствие этого может быть рекомендовано повторное, но по врачебному правильное, наложение жгута. В дальнейшем такие пострадавшие подлежат срочной эвакуации непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Основой противошоковой терапии, помимо остановки кровотечения и обеспечения полноценной обездвиженности поврежденных конечностей, на этапе первой врачебной помощи должны стать футлярные и другие виды новокаиновых блокад с антибиотиками. Возможность врача, оказывающего помощь в условиях хотя бы временного медицинского пункта, значительно шире: он может определить показания к применению и осуществить введение наркотических анальгетиков, сердечных и дыхательных средств; обезболивание области закрытого перелома введением новокаина в гематому.

Только с этапа первой врачебной помощи становится возможным начать инфузионную терапию с помощью венепункции, венесекции, но лучше — с применением катетера типа флексюль и установкой системы. Вновь возвращаясь к структуре поражений при взрывах, в которой 10,0— 25,0% пострадавших нуждаются в экстренной хирургической квалифицированной помощи, задачу этого этапа следует определить как выявление и немедленную доставку пораженных в ближайшую больницу, располагающую хирургом, или, лучше, в специализированный .многопрофильный стационар. Последнее обстоятельство следует подчеркнуть особо, так как лечение большинства пострадавших при взрывах обязательно потребует участия многих медицинских специалистов.

Наряду с проведением неотложных врачебных мероприятий на этапе первой врачебной помощи осуществляется медицинская сортировка пострадавших с выделением нуждающихся в эвакуации по назначению.

При поступлении раненых на этапы квалифицированной и специализированной помощи необходимо провести углубленное обследование, которое при взрывной травме должно представлять особую систему. Основываясь на данных этиологии, патогенеза, клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза, а при бессознательном состоянии пострадавших и со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приводимую нами формулу наиболее типичного комплекса повреждений («общая контузия + другие травмы»)

Разумеется, крайне важно знать все детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественно тяжелого состояния пострадавших, а в условиях массового потока при оказании помощи и острого недостатка времени, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется множественным характером повреждений, целесообразно сразу же выделить из них «ведущее» или доминирующее («наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи» — М. Н. Фаршатов с соавт., 1962). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия или операции по поводу внутреннего и наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно начинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и последовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в диагностике повреждений органов. Особое внимание уделяется клинической диагностике костных повреждений. В необходимых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на факт повреждения, следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее «травматогенных» его областей — черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей. Иногда такие повреждения, как переломы позвоночника, выявляются после многократных осмотров и рентгенографии (Никитин Г. Д., Грязнухин Э.Г., Митюнин Н. К., 1976).

Особенностью антропогенных и техногенных катастроф, а также целого ряда природных несчастий (землетрясения, лавины, селевые потоки) и дорожно-транспортных происшествий, ставших чуть ли не ежедневным и банальным событием, является всегда неожиданное возникновение большого числа пострадавших, причем значительная часть их получает сочетанную механическую травму. Так, В. Е. Розанов, Б. П. Кудрявцев с соавторами (1999) отмечают заметное увеличение сочетанных механических повреждений (СМП). В структуре всех повреждений в течение последних 5 лет они составляют 36,6—60%.

Идеал, о котором уже шла речь и о котором постоянно мечтают хирурги, — «оказание медицинской помощи должно быть организовано так, чтобы с целью сохранения жизни максимальному числу пострадавших она осуществлялась на месте происшествия» — реализовать чаще всего не удается. Именно по этой причине, собственно говоря, и возникла в свое время система этапного лечения раненых, способная при возникновении массовых санитарных потерь обеспечить максимум возможного для сохранения жизни пораженным, а затем для борьбы за восстановление их здоровья, имея конечной целью возвращение раненых в строй или способность их трудиться.

При ежедневной практической работе (Грицанов А. И., Шаповалов В. А., 1999) работающему в области хирургии повреждений специалисту те или иные классификации механических травм нужны при формировании четкого и возможно полного диагноза (диагностическая задача), при разработке и осуществлении плана лечебных мероприятий (лечебно-тактическая задача) и, наконец, для ориентирования в вариантах течения травматической болезни (прогностическая задача). Именно по этой причине невозможно обойти вниманием вопрос о классификации сочетанных повреждений. К сожалению, таких классификаций много, что серьезно затрудняет работу практического врача. Учитывая это, мы остановили свой выбор на классификации ВЦМК «Защита» (рис. 6.5), несмотря на ее очевидную громоздкость (7 классификационных признаков). Но эту классификацию уже хорошо знают в регионах, она составная часть документа — скорее обязательного, чем рекомендательного характера. Важно и то, что она принципиальных возражений не имеет.

Более того, в развернутом диагнозе СМП на первое место выносится . доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и лечебных мероприятий. Трудно не согласиться с мнением В.Е.Розанова, Б.П.Кудрявцева с соавт. (1999), что представленная классификация только тогда станет руководством в действию, когда при формировании диагноза будет последовательно учитываться каждый классификационный признак, но в следующем порядке: «сначала суммарная тяжесть сочетанных повреждений, затем перечисляются поврежденные области тела с выделением доминирующего повреждения и последующим перечислением по степени тяжести всех травмированных областей и детализацией повреждений каждой из них»

Таблица 6.8

Распределение раненых и пострадавших клинического массива по тяжести повреждений и тяжести состояния (Марчук В Г., 2000)

Во-первых, еще раз на примере значительной частоты дефектов и недостатков при оказании хирургической помощи пострадавшим в общехирургических стационарах доказана необходимость создания региональных специализированных многопрофильных центров для лечения лиц с тяжелой сочетанной травмой.

Эти центры должны не только демонстрировать рациональную организацию оказания медицинской помощи данному контингенту пострадавших, но и нести методические функции по обобщению опыта, по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, по обучению хирургов и среднего медицинского персонала.

Во-вторых, в тех случаях, когда в соответствии со сложной обстановкой или необходимостью выполнения неотложных хирургических вмешательств пострадавшие доставляются в ближайшее общехирургическое отделение больницы (госпиталя), задачами такого стационара являются: полная диагностика всех имеющихся повреждений, выведение из шока и устранение непосредственной угрозы жизни, стабилизация жизненно важных функций и подготовка пострадавших (раненых) к эвакуации в специализированные многопрофильные лечебные учреждения, включая раннее выполнение всех операций, обеспечивающих предстоящую транспортировку(рис. 6.6)

В-третьих, осложненное течение травматической болезни и неблагоприятный ее исход у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, переведенных в специализированную клинику из общехирургического стационара, имеют четкие причинно-следственные связи с дефектами, допущенными при оказании первичной хирургической помощи.

В-четвертых, объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, поступающих в специализированный стационар в различные сроки после оказания общехирургической помощи, существенно отличается от первичной лечебно-диагностической программы тем, что приоритетной задачей становится диагностика и лечение явно и скрыто протекающих осложнений, в выявлении которых ведущая роль принадлежит современным методам лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Ранние отсроченные операции, направленные на предотвращение осложненного течения травматической болезни, выполняются в сроки 3—4 суток после травмы при условии стабилизации основных показателей функционального состояния пострадавших.

Операции отсроченного характера (см. рис. 6.6.) у пострадавших с СМП, в том числе и взрывной травмой, чаще всего выполняют во втором периоде травматической (раневой) болезни, то есть после полного выведения раненых из шока. С учетом обычно массового поступления пострадавших и раненых из очага катастрофы или террористического акта к оперативным вмешательствам этой категории срочности приступают, как правило, не ранее 6 ч с момента их поступления в хирургический стационар. По опыту войны в Афганистане они осуществлялись, как правило, в течение вторых суток (24—48 ч) с момента поступления. В основном эту группу пострадавших и раненых составляют лица, которые нуждаются в операциях, направленных на профилактику осложнений или на создание благоприятных условий для заживления ран в оптимальные сроки и сохранение функции поврежденных органов и систем (рис. 6.8). Это такие операции как остеосинтез отломков у пациентов с закрытыми переломами костей конечностей (погружной или внеочаговый).

Основную группу оперативных вмешательств второго периода травматической (раневой) болезни составляют повторные хирургические обработки ран с наложением первичных отсроченных швов, а также повторные усечения конечностей в связи с выявленными очагами некроза мягких тканей в зоне их молекулярного сотрясения.

В этом плане опыт кафедры военно-полевой хирургам ВМедА, обобщенный в кандидатской диссертации Б. А. Плахотникова (2001), заслуживает должной оценки специалистов.

1. Переломы длинных трубчатых костей при сочетанных травмах являются источником ферментативной агрессии и эндотоксикоза. В очаге повреждения происходит, с одной стороны, избыточное накопление молекул средней массы за счет активации протеолиза, с другой — резкая активация калликреинкининовой системы, что способствует поступлению эндотоксинов в кровеносное русло.

2. Консервативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах не ликвидируют эндотоксикоз. Остеосинтез является единственным надежным способом устранения источников эндотоксикоза, а также существенным адаптогенным фактором, способствующим оптимизации приспособительных процессов и быстрому переходу организма посрадавших в фазу долговременной адаптации.

3. Тактика хирургического лечения, основанная на субъективной оценке тяжести состояния, ведет к потере оптимального срока выполнения осте-осинтеза в связи с развитием осложнений. В результате средний срок выполнения остеосинтеза приходился на 8,2±0,7-е сутки, частота развития осложнений составила 45,0%, а летальность — 9,4%.

4. В основе рациональной тактики лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах лежит выбор оптимальных времени и способа выполнения остеосинтеза на основе объективной оценки тяжести травм по шкалам «ВПХ-П (М1>, «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». При этом фиксация переломов костей выполняется в максимально короткий срок на фоне стабильного состояния жизненно важных функций организма.

Итак, оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей следует проводить только после выведения раненых из состояния шока, после остановки внутреннего продолжающегося кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, а при ранениях магистральных сосудов — после хотя бы временного их протезирования. Основной принцип ампутаций остается неизменным — выполнять их по возможности дистальнее, но в пределах жизнеспособных тканей. В этом отношении при взрывной патологии выбор уровня усечения конечности остается сложной проблемой, которая полностью до настоящего времени еще не решена. Чаще всего его определяют во время операции путем диагностических разрезов по ходу сосудисто-нервных пучков. В том случае когда на предполагаемом уровне усечения наблюдается выраженный отек мышц, изменение окраски их до темно-вишневого цвета, отсутствие кровоточивости и сократимости при раздражении, а также расслоение мышц и отслоение их от кости, уровень ампутации выбирают проксимальнее в пределах жизнеспособных тканей. По опыту Афганистана для выбора уровня ампутации следует шире использовать метод ангиографии.

Техника выполнения ампутации также имеет свои особенности, Оперативное вмешательство целесообразно проводить под наркозом в сочетании с проводниковой анестезией, обязательно под жгутом, непременно с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации ран и выполнением декомпрессии усеченного сегмента путем фасциотомии. Элементы техники усечений и перевязки сосудов изменений не претерпели. Рану культи после ампутации по поводу взрывного ранения зашивать категорически запрещается. Ее рыхло тампонируют салфетками, смоченными перекисью водорода, внутрь помещают присыпку И. Д. Житнюка, для предотвращения ретракции кожных лоскутов, их края сближают с помощью 2—3 швов (рис. 6.9). Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой. Положительная динамика раневого процесса и отсутствие некроза позволяют закрыть рану культи первичными отсроченными швами. После заживления раны культю готовят к лечебно-тренировочному протезированию.

Если это умозаключение утешает авторов, то вопрос, поднятый в предисловии и освещенный в первой главе монография, продолжает нас волновать. Какова цена конкретной войны, техногенной катастрофы или террористического акта? Оказывается все подлежит оценке и анализу. Так, например, «за последние 5,5 тысячи лет на Земле произошло 14500 войн. Они унесли не менее 3 млрд. 540 млн. человеческих жизней. Только за наше столетие на войны было затрачено более четырех триллионов долларов. На эти средства можно было бы кормить в течение 50 лет все население планеты» (Борис Старков, Санкт-Петербургские ведомости, №52, 21.03.1995).

Профессор ВмедА им С. М. Кирова Л. Е. Поляков в 1985 г. представил другой вариант «стоимости» войны: «Во Второй мировой войне было убито 50 млн. человек, в том числе более 20 млн. советских людей, что составило более 40% всех людских потерь. В целом Земля за годы Второй мировой войны недосчиталась 175 млн. человек. За четыре десятилетия после окончания Второй мировой войны на нашей планете произошло 200 региональных и локальных вооруженных конфликтов и столкновений, унесших свыше 20 млн. жизней. Такова цена войны». А ведь война — это антропогенная катастрофа, причем самая жестокая и кровавая.