Современные принципы и методы лечения акне и коррекции дисплазии соединительной ткани

Принципиально выбор терапевтической стратегии при акне должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характере его течения. Назначение соответствующей терапии следует осуществлять с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующих методов лечения, а также учитывать следующие факторы:

• наличие генетической предрасположенности

• длительность течения

• наличие факторов, оказывающих влияние на течение заболевания

• частоту, характер и причины обострения (например, сезонность, предменструальный вариант)

• предшествующую терапию и ее эффективность.

Кроме того, все большая роль отводится оценке психосоциального статуса, так как заболевание оказывает значительное психологическое влияние, вызывая депрессию, социальную дезадаптацию, тревогу, в молодом возрасте может являться причиной дисморфофобии.

К основным группам препаратов для лечения акне относят: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и устраняющие фолликулярный гиперкератоз. Наружная терапия назначается больным независимо от степени и тяжести заболевания.

Согласно Клиническим рекомендациям по лечению больных акне (2010), показанием для назначения системной терапии являются акне средней и тяжелой степеней тяжести, психосоциальная дезадаптация, а также в случае

образования рубцов и неэффективности наружного лечения.

Выработке клинических рекомендаций по ведению больных акне предшествовала большая аналитическая работа по оценке многочисленных методов лечения данного заболевания. Исторически с середины прошлого века во врачебной практике начали использовать системные и местные противоугревые средства, воздействующие на выясненные ключевые точки патогенеза акне: аномальную кератинизацию и дифференцировку кератиноцитов в сальных протоках и воронке фолликулов, повышенную активность микрофлоры сальных желез, гиперсеборею, окклюзию протоков и воспаление.

93; 95; 120; 183; 210].

Результаты лечения акне данными средствами были убедительными [176; 183]. Тем не менее, обсуждался вопрос о продолжительности (1 – 6 месяцев) и эффективности назначения системной антибактериальной терапии, а также необходимости снижения побочных действий системной антиугревой терапии и ирритантного потенциала топических препаратов [2; 37]. Наиболее дискуссионными оставались вопросы топического лечения [171], оральной терапии [135], системного назначения изотретиноина, применения адапалена [212], рекомендаций по режиму и курсовой длительности системного лечения антибиотиками и другими препаратами [135; 136; 137], комбинированного

применения антиугревых средств [203; 212] и адьювантной акнетерапии [164].

На 10 конгрессе Европейской Академии дерматовенерологии [2001] специальный симпозиум был посвящен роли косметики в лечении акне, на котором были обсуждены доклады о косметических средствах, сопровождающих акнетерапию, о новых комедолитических агентах – липогидроксильных кислотах, о патофизиологии акне. Некоторые авторы считают дерматокосметологическое лечение и реабилитацию необходимым разделом акнетерапии [114; 135; 136; 137]. Однако высказываются и сомнения в целесообразности использования очищения кожи детергентами, щетками,

спиртом, применения механических и химических пилингов, глубокой чистки кожи, что может нарушить барьерные свойства эпидермиса, вызвать гипергидратацию фолликула, ухудшение течения акне или появление детергентных акне [84].

Назначение антибиотиков в период обострения акне, особенно когда имеются выраженные воспалительные явления, в том числе на коже лица, является неотъемлемой частью терапии. Рекомендации по длительному приему антибиотиков или проведению повторных курсов антибиотикотерапии нередко приводят к довольно быстрому развитию антибиотикорезистентности Propionibacterium [35; 168; 164; 165; 166].

Лечение подавляющего большинства форм акне предполагает купирование признаков заболевания в период обострения и проведение противорецидивной терапии. В период обострения главной задачей является купирование воспалительных явлений, вызванных, главным образом, гиперколонизацией Propionibacterium, что в первую очередь достигается назначением антибактериальных агентов, в частности, антибиотиков. На втором этапе предпочтение отдается препаратам, воздействующим на фолликулярный гиперкератоз, препятствующим образованию первичных морфологических изменений акне – комедонов. Антибактериальные средства используют для наружного и системного лечения вульгарных угрей. К ним относятся препараты группы тетрациклина (тетрациклин, доксициклин), макролиды (эритромицин), линкосамиды (клиндамицин) и комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом (Ко-тримоксазол) [11; 21; 41; 77; 158; 186; 214].

Для купирования таких симптомов заболевания, как папуло-пустулезные, узловые, абсцедирующие высыпания, требуются высокие дозы и длительный приём препаратов, что усугубляет проблему антибиотикорезистентности пропионовых бактерий [142; 143]. Антибиотики

назначаются при наличии у больного воспалительных элементов акне (папул, папуло-пустул, узлов, абсцессов). Показанием к системной антибиотикотерапии являются множественные папулезные, пустулезные акне, а также конглобатная форма вульгарных угрей и другие тяжелые формы заболевания. Пероральные антибиотики назначаются при лечении воспалительных форм акне, резистентных к местной терапии, и выраженном рубцевании [3; 192; 208]. При тяжелых формах заболевания рекомендуют

системные антибиотики длительными курсами до 3-6 месяцев [3; 192; 205].

Есть мнение, что местное применение антибиотиков имеет меньшую эффективность, чем их системное назначение при сохранении способности формировать резистентные штаммы бактерий [83; 84; 71], причем не исключается возможность передачи устойчивости другим микробам [188].

Полагают, что эффект резистентности пропионибактерий акне касается не только одного пациента, но и всех больных, так как антибиотикорезистентные микробы передаются другим лицам [108; 181; 177], в связи с чем длительное использование местных или оральных антибиотиков в поддерживающей терапии акне не рекомендовано. Существуют и критические оценки действия и свойства топических антибиотиков (клиндамицин, эритромицин, тетрациклин) [165]. По мнению некоторых авторов, более безопасными являются такие местные средства, как соли алюминия и другие препараты, не содержащие антибиотики [156; 184].

В практике широко используется изотретионин (роаккутан), он предотвращает рубцевание, обеспечивает хороший клинический эффект, длительные ремиссии [211] и считается препаратом, оказывающим достаточное воздействие на все ключевые звенья патогенеза акне [29; 130; 149; 176; 193]. Однако побочные действия, в том числе тератогенный эффект, экономическая затратность при использовании данного препарата в определенной мере ограничивают его использование. В основном, он показан

только больным с тяжелыми формами акне, с упорным течением, при неэффективности других методик, и для большинства пациентов он не является препаратом первого выбора [120; 183].

Тем не менее, совершенствование методики назначения ретиноидов сохранило и расширило показания к их применению. Ахтямов С. Н. (2000) разработал интермиттирующую схему назначения роаккутана по одной неделе от 4 до 12 курсов [10].

В практической деятельности дерматологи применяют различные местные противоугревые средства: химические антисептики, тимол, хлоргексидин, антимикробные растительные средства, ихтиол, риодоксоловую мазь и др. [35; 62; 79; 86].

В «Клинических рекомендациях по ведению больных акне» (2010) отмечается, что значительное число больных акне имеет серьезные психоэмоциональные расстройства, выраженность которых часто не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Данная категория пациентов оценивает свое состояние как тяжелое, что должно быть учтено при назначении терапии.

Ранее проведенное нами анкетирование пациентов позволило сделать вывод о том, что уровень качества жизни отличается у пациентов в разных возрастных группах (в группе до 30 лет он ниже, чем в старшем возрасте), у пациентов с ДСТ ниже, чем у пациентов с акне без ДСТ, у женщин ниже, чем у мужчин. Аналогичные выводы следуют и в связи с оценкой возможностей общения, трудоустройства. Отмечено также снижение качества жизни больных с более длительным и более торпидным течением заболевания.

В связи с этим придается определенное значение седативным методам и психотерапии [16; 62]. Вопрос о включении в адъювантные мероприятия УФО, ПУВА, селективной УФ-терапии, акневакцин, цинка, дрожжей и диеты остается спорным [164; 165; 166; 176] ввиду недостаточной доказательной

базы [4; 5].