1.6.6. Превентивная модель «Информация–Мотивация–Поведение»

Все когнитивно-поведенческие теории постулируют, что поведение индивида опосре- дуется когнитивными процессами, то есть знания и установки человека влияют на поступки. Однако информированность, будучи необходимым, не является достаточным условием для изменения поведения.

В 199O г. американские исследователи geffreo a . c isher и William A. c isher предложили социально-когнитивную модель «Информирование EИ) → Повышение мотивации EМ) → Формирование поведенческих навыков EП)» Eкоротко: «Информация–Мотивация– Поведение», ИМП) xOP9]. Эта модель задает общую структуру для разработки программ, на- правленных на коррекцию рискованного поведения. В рамках модели ИМП предлагается включать в структуру превентивного вмешательства три основных компонента, которые пре- допределяют предохранительное поведение индивида: информирование о рисках E«знать»), мотивацию к изменению поведения E«хотеть») и формирование желаемых поведенческих на- выков E«уметь»).

Модель ИМП основана на положении, что предоставление информации о путях пере-

81

дачи и профилактики ИППП является обязательной основой для последующего снижения поведенческого риска. Однако высокая информированность далеко не всегда ведет к реаль- ному изменению поведения x44O]. Будет или нет индивид действовать на основании получен- ной превентивной информации, зависит от того, признает ли он существование персонально- го риска заражения, наличие внутренних и внешних факторов, влияющих на поведение, и бу- дет ли у него мотивация к изменению рискованного поведения. Мотивация – это система стимулов Eмотивов), побуждающих человека к действию или бездействию.

Согласно модели ИМП, информация или мотивация и сами по себе могут приводить к некоторым поведенческим изменениям. Например, информирование о путях передачи ВИЧ может увеличивать объемы покупок презервативов, а встреча с ВИЧ-инфицированным чело- веком может побудить кого-то пройти обследование на ВИЧ. Однако формирование сложных превентивных навыков, таких как отказ от незащищенных половых контактов, от употребле- ния алкоголя в контексте сексуальных отношений или коммуникация с партнером о начале использования презервативов, требует специальной тренировки. Таким образом, выработка навыков безопасного поведения непосредственно влияет на снижение поведенческого риска, а информирование и мотивация, стимулируя формирование навыков, на безопасное поведе- ние влияют лишь косвенно Eрисунок 9).

Рисунок 9 – Основные детерминанты предохранительного поведения Eпо c isher и

c isher xOP9])

Повышение мотивации к изменению поведения – ключевой аспект социально- когнитивной модели ИМП – основывается на методологии мотивационного интервьюирова-

8O

ния EМИ), впервые описанной William o . Miller в 198P г. xP4M] и более детально разработан- ной W.o . Miller и ptephen o ollnick в 199O г. xPP9]. Мотивационное интервьюирование – это пациент-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы побудить инди- вида изменить свое поведение. Консультант поощряет пациента говорить о сомнениях и пре- пятствиях, искать аргументы Eмотивы) для того, чтобы принять решение в пользу изменения поведения. В качестве мотивов могут выступать потребности и интересы, влечения и эмоции, установки и идеалы.

Описывая метод, W.o . Miller подчеркнул несколько кардинальных отличий МИ от традиционного консультирования, которые позволяют лучше понять суть метода. Анализи- руя возможные причины безуспешности традиционного подхода к консультированию паци- ентов с зависимостями, он пришел к выводу, что давание советов, агрессивное противостоя- ние собеседнику, прямое убеждение и навязывание своей точки зрения приводят лишь к воз- никновению сопротивления, отрицанию проблемы со стороны пациента и нежеланию изме- нять поведение. Стиль МИ, напротив, предполагает, что консультант:

· не настаивает на том, что у пациента есть проблема, и ему необходимы переме-

ныX

· не дает прямых советов и не «прописывает» решения проблемы без согласия

пациента или без побуждения его к самостоятельному принятию решенияX

· не занимает авторитарную/экспертную позицию, отводя пациенту лишь роль пассивного участникаX

· не подменяет беседу чтением лекций, расписыванием преимуществX

· не навязывает диагностические ярлыки E«наркоман», «проблема», «это ненор- мально», «болезнь»)X

· не ведет себя в карательной или принуждающей манере.

Таким образом, W.o . Miller и p. o ollnick сформулировали и описали подход МИ как альтернативу существующим подходам в консультировании xRP].

При использовании МИ самое главное – создать у собеседника/пациента ощущение безопасности, понимания и поддержки для того, чтобы помочь ему размышлять о своем по- ведении, определиться в том, готов ли он что-то изменить и каким образом можно и нужно действовать, осуществляя запланированные изменения. Таким образом, суть метода МИ – стремиться к тому, чтобы мотивация к изменению поведения возникала у самого пациента, а не навязывалась ему извне. Готовность к изменениям – это не особенность пациента, а ре-

8P

зультат постепенно изменяющихся взаимоотношений пациента и консультанта в процессе обсуждения проблемы Eконсультант не настаивает, а пациент стремитсяX консультант органи- зует обсуждение, приводит в порядок то, что говорит пациент, а пациент работает со своими сомнениями). Основная стратегия МИ – выявление и усиление внутренней системы идеалов и целей, жизненных принципов пациента для того, чтобы стимулировать изменение поведе- ния xRP].

Для формирования превентивных поведенческих навыков Eзавершающий компонент интервенции по модели ИМП) geffreo A. Kello и соавт. была разработана программа когни- тивно-поведенческого тренинга x1P8, 4RO]. Согласно принципам данной программы, пациен- тов консультируют и обучают навыкам самоконтроля поведения и навыкам коммуникации с сексуальным партнером на темы снижения риска заражения ИППП. Консультанты сначала вовлекают пациентов в функциональный анализ их поведения. Пациенты рассказывают о своем рискованном поведении и обсуждают факторы, которые его провоцируют. Консуль- танты помогают пациентам идентифицировать те внешние и когнитивно-аффективные сти- мулы, которые являются «триггерами», или запускающими механизмами, рискованного по- ведения, например, употребление алкоголя или наркотических веществ, особенности поло- вых партнеров, эмоциональное состояние, окружающая обстановка.

Пациентов просят обдумать, каким образом они могут повлиять на триггерные факто- ры, способствующие их рискованному поведению. Также их обучают реструктурировать свое окружение и применять стратегии, снижающие рискованное поведение путем выполнения определенных действий, таких как переориентация сексуальной активности в сторону менее рискованных практик, ношение при себе презервативов, избегание сексуальных отношений в состоянии алкогольного опьянения.

Программа когнитивно-поведенческого тренинга сфокусирована также на обучении умению вести переговоры с партнерами по поводу сексуальных практик, повышении уверен- ности в себе и СЭ и обучении навыкам отказа от секса в ситуации риска инфицирования. На-

выки противостояния попыткам партнера вовлечь в половой контакт без презерватива, уве- ренность при обсуждении темы защищенного секса в ситуации возможной близости закреп- ляется через инструктирование, моделирование и практические упражнения в принятии ре- шений о сексуальных практиках и обсуждении диапазона индивидуальной приемлемости по- следних Eролевые игры).

Пациентам, идентифицировавшим в своем прошлом ситуации, связанные с высоким риском заражения ИППП, помогают придумать и проговорить фразы, используя которые при переговорах с партнером, они могли бы снизить уровень риска в заданных обстоятельствах. В ходе программы подчеркивается важность умения эффективно обсуждать с партнерами свои чувства и сексуальное поведение еще до начала полового контакта. Ролевые игры, нацелен- ные на выработку а) уверенности в себе при межличностных отношенияхX б) умения избегать вовлечения в ситуации, связанные с рискомX в) вести переговоры с партнерами о защищен- ном сексе моделируются консультантами в соответствии с индивидуально подобранными

«сценариями риска» и апробируются совместно с пациентами с обратной связью после за- вершения упражнения.

Модель ИПМ объединяет различные образовательные, познавательные и поведенче- ские теории в единое целое. Она точно соответствует этапам процесса разработки поведенче- ской интервенции, начиная со сбора первоначальной информации об уровне знаний, факто- рах, определяющих мотивацию к изменению поведения, а также имеющихся в ЦГ навыках превентивного поведения. На основе собранных данных, характеризующих данную субпопу- ляцию, разрабатывают теоретически обоснованные программы вмешательств, направленные на коррекцию знаний, мотиваций и выработку превентивных поведенческих навыков.

Модель ИМП является гибкой, что позволяет, сохраняя основную трехкомпонентную структуру, интегрировать в нее разнообразные культурные, ситуативные и демографические аспекты профилактики ИППП. Например, возможна модификация модели с учетом гендер- ных, возрастных, религиозных особенностей популяции, уровня образования, распростра- ненных взглядов и установок и т.д. Таким образом, модель ИМП является универсальной стратегией с точки зрения изучения причин поведенческого риска и стимулирования превен- тивного поведения. Однако необходимо отметить, что употребление алкоголя и наркотиков

8R

может оказывать негативное влияние на практическую реализацию данной модели, снижая эффективность интервенции. Так, употребление ПАВ может ухудшать способность к воспри- ятию информации превентивного характера, способствовать снижению мотивации к практи- ке защищенного секса и пренебрежению приобретенными предохранительными навыками.