ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ

Этапы постановки задачи здесь являются типовыми и представляют общий интерес.

Заболеваемость МИ и летальность от ГТФМИ в течение последних лет сохраняются на высоком уровне [65, 67, 128].

Анализ 114 карт вызова СП к детям с ГТФМИ показал, что врачи СП допускают немало опасных ошибок: в 11% случаев вообще не была диагностирована МИ, а в других 25 % случаев — не распознана ГТФМИ. Суммарно 36 % больных не получили необходимой догоспитальной помощи. В действующих официальных рекомендациях эта помощь включает введение левомицетина, у- глобулина, гормонов, инфузионную терапию и срочную госпитализацию в учреждение, где возможно специализированное лечение ГТФМИ, если необходимо — на реанимационной койке. То же, но без инфузионной терапии в догоспитальном периоде считается неполным объемом терапии ГТФМИ.

Вместе с тем из 264 больных с тяжелым состоянием, которые подлежали дифференцированию от ГТФМИ, ни у одного не был в порядке гипердиагностики установлен диагноз ГТФМИ. За многие годы в Ленинградском научно-исследовательском институте детских инфекций (ЛНИИДИ), куда госпитализируют больных с МИ в Ленинграде, наблюдались лишь редкие единичные случаи подобной гипердиагностики. Учитывая крайнюю опасность и быстротечность ГТФМИ, такое соотношение ошибок первого и второго рода, а также указанную частоту запоздалой диагностики ГТФМИ нельзя считать оправданными.

Следует добавить, что, несмотря на то, что ГТФМИ обусловливает суммарное число летальных исходов раз в 100 меньше, чем, например, УС у новорожденных, каждый такой летальный исход является в силу ряда причин предметом значительно большей озабоченности врачей и общества в целом.

Было решено использовать ПА для разработки решающего правила угрозометрического типа, по которому любой врач, не являющийся специалистом по МИ, сможет быстро оценить риск ГТФМИ и при определенном, достаточно высоком риске действовать как при ГТФМИ (хотя бы по варианту «неполного объема терапии» ГТФМИ), а при меньшей величине риска обеспечить наблюдение за динамикой процесса, например осуществить повторный осмотр больного с новой количественной оценкой риска ГТФМИ через 3 ч и т. п. Средств вычислительной техники у врача на догоспитальном этапе в ближайшие годы может и не оказаться. Поэтому алгоритм должен быть прост в использовании настолько, чтобы можно было работать с ним вручную и чтобы это занимало не более 3 — 5 мин.

В нашем случае имелась только одна реальная возможность получить нужный исходный материал — использовать карты вызова СП (ФИБ-36). Они хранятся централизованно и содержат частично формализованные данные.

Выбор карт в качестве исходного материала определил будущего пользователя. Каждое звено медицинской помощи имеет дело со вполне определенной в среднем стадией заболевания (ясно, что в среднем врач поликлиники видит более ранюю стадию, чем врач СП). Выбрав за материал обучения карты СП, мы фиксировали стадию заболевания, на которой учились распознавать его. Применительно к другим стадиям, по-видимому, следует проделать аналогичную работу на основании соответствующей обучающей выборки.

Второй важный вопрос — от чего мы собираемся отличать ГТФМИ? Единственно ясным было то, что больные с ГТФМИ очень рано становятся «тяжелыми». Поэтому нам казалась правильной такая формулировка: от всех других тяжелобольных, попадающих к врачу СП, если не очевидно сразу, что это не ГТФМИ (травмы, ожоги и т. д.). Остается вопрос, как отобрать карты на таких больных? Были отобраны карты на детей с инфекционными заболеваниями, требующих обязательной госпитализации; большинство из этих детей впоследствии побывали в РО.

Таким образом, постановка задачи может быть сформулирована так: «разработать линейное решающее правило, отличающее ГТФМИ от всех тяжелобольных и дающее количественную оценку риска ГТФМИ при осмотре врачом СП».

Обращаем внимание на три обстоятельства: 1) нельзя понимать эту формулировку как отличие ГТФМИ от не ГТФМИ в условиях диагностированной МИ; 2) речь идет строго об этапе СП; 3) необходима градуальная количественная оценка риска.

13.2.