4.4.2. Реография

Реография — бескровный неинвазивный метод исследо­вания кровотока в различных органах, основанный на из­мерении биологического импеданса тканей, меняющегося пропорционально пульсовому кровенаполнению органа.

В клинической практике реография существует уже около 50 лет, а в эксперименте — более века. Многочис­ленными экспериментами доказана достаточная точность и достоверность данных реографического исследования. Установлено, что при помощи реографии можно оценить кровообращение практически любого органа. В зависи­мости от области клинического применения выделяют частные методы: реокардио-, реопульмоно-, реогепато-, реорено-, реоутеро-, реоофтальмо-, реовазо- и реоэнцефа- лографию.

Существовало несколько названий данного метода: пле­тизмография (pletismo — наполнение), импедансная (им­педанс — электрическое сопротивление живых тканей) плетизмография. В последние годы установился термин — реография (rheos — поток) — регистрация постоянно из­меняющейся величины электрического сопротивления различных органов и участков организма, обусловленной степенью кровенаполнения сосудов в зависимости от фазы сердечного цикла.

Согласно закону Ома, сила тока обратно пропорцио­нальна сопротивлению. Полное электрическое сопротив­ление живызЬ тканей слагается из основного (омического)

и дополнительного (реактивного). Последнее возникает вследствие поляризации клеточных мембран при прохож­дении электрического тока. Для нейтрализации дополни­тельного сопротивления, мешающего проведению иссле­дования, уменьшения электрического сопротивления по­кровных тканей, стабилизации электропроводности и устранения влияния внешних факторов при проведении реографии используется ток высокой частоты (30-175 кГц) и малой величины (от 1 до 10 мА).

Основное сопротивление, в свою очередь, слагается из постоянного, зависящего от характера органа и его струк­туры, и переменного, обусловленного изменением крове­наполнения в результате работы сердца.

Таким образом, применение слабого высокочастотного тока при исследовании состояния гемодинамики дает воз­можность использовать для этого поверхностные элект­роды, установленные на соответствующем участке тела.

Форма и амплитудные характеристики реограммы за­висят, главным образом, от четырех факторов: состояния проходимости и тонуса сосудистого русла, пропульсион- ной способности сердца, свойств зондирующего тока и пло­щади электродов. Последние два параметра, как правило, являются стандартными, заданными для данной методи­ки. Поэтому основное внимание врач должен уделять ис­следованию первых двух факторов, причем желательно в комбинации.

В диагностическом плане реография позволяет оценить с достаточной степенью точности:

® проходимость крупных (магистральных) артерий; • объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого органа;

® тонус и эластичность артерий различного калибра; ® состояние венозного оттока;

® дифференцировать органические изменения сосудов от функциональных, а также при наличии окклю­зии (закупорки) артерий — ее уровень и распростра­ненность.

Неинвазивность реографии предоставляет широкие воз­можности для выполнения функциональных проб, диаг­ностики заболеваний и динамического наблюдения за их течением и лечебным процессом.

Аппаратура и методика исследования. Проведение ре- ографического исследования и получение достоверных ре­зультатов всецело зависит от качества регистрирующей аппаратуры, методического уровня и квалификации ме­дицинского персонала.

В практической медицине чаще применяются 4-каналь- ные реографические приставки (РГ-4-01, 4РГ-1М, 4РГ-2М). В качестве регистрирующих устройств могут использовать­ся электрокардиографы и электроэнцефалографы. Основ­ным недостатком существующих реографов являются сложность и субъективизм настройки, невозможность ав­томатизированной количественной оценки кривых. По­явление компьютерных комплексов для записи и анализа реограмм значительно облегчило решение этих задач.

Автоматический анализ реограммы невозможен без синхронной регистрации одного из отведений электро­кардиограммы. В качестве такового обычно использует­ся II стандартное отведение, при анализе автоматически распознается вершина зубца R, относительно которого в значительной степени и ведутся дальнейшие расчеты ре- ографических показателей (рис. 4.7).

Реограмма любой области (кроме сердца) состоит из анакроты (восходящей части), вершины и катакроты (нис­ходящей части), на которой располагаются 1-3 допол­нительные волны (рис. 4.7).

Амплитуда систолической волны отражает пульсовой прирост объема крови, интенсивность артериального кро­венаполнения. Вершина реограммы соответствует момен­ту, когда приток крови равен оттоку, то есть скорость кровенаполнения равна нулю.

Нисходящая часть реограммы пологая и характеризу­ет венозный отток. На катакроте может быть несколько дополнительных волн, но одна из них наибольшая и соот­ветствует диастолической волне периферической сфигмог­раммы. Систолическому подъему может предшествовать пресистолическая волна (ее связывают с сокращением предсердий), вид которой различен.

Обследование, в зависимости от методики, проводится сидя или лежа, желательно применять специальные крес­ла, позволяющие изменить положение тела пациента. При этом следует помнить, что при горизонтальном положе­нии происходит физиологическое снижение сосудистого тонуса.

При регистрации реограмм могут наблюдаться поме­хи, затрудняющие анализ кривых, а в ряде случаев вле­кущие за собой получение недостоверных результатов.

Современные компьютерные комплексы для записи и анализа реограмм свели к минимуму так называемые тех­нические погрешности, возникающие от неправильной на­стройки реографов и регистрирующей аппаратуры.

Чаще всего артефакты возникают вследствие недоста­точно плотного закрепления электродов на коже паци­ента, плохого контакта электрода с отводящим кабелем. В этих случаях на реограммах могут наблюдаться иска­жения формы и резкие колебания амплитуды кривых, сме­щение их по отношению к изолинии (нестабильность, не­повторяемость записи), усиливающиеся при произвольных (в т.

Если в одном или нескольких отведениях появляются перевернутые (инвертированные) реографические волны, то это является свидетельством неправильной настройки аппарата, неправильного присоединения отводящего ка­беля или наличия обратного (ретроградного) кровотока в исследуемом участке, что крайне важно для диагностики сосудистой патологии, а в соответствующих случаях и смерти мозга.

Методика компьютерного анализа реограммы. В прин­ципе, клинический анализ реограммы с помощью компь­ютера организован точно так же, как и традиционная ру­тинная методика расшифровки реографических кривых, зарегистрированных графически, проводимая «идеально добросовестным врачом». Здесь в качестве такого «иде­ального врача» выступает персональная ЭВМ. Таким об­разом, компьютерный анализ реограммы подразумевает четко заданную последовательность действий в соответ­ствии с внутренней логикой программы.

Схема анализа состоит из 4 основных этапов:

1. Визуальный анализ реографических кривых, в ходе которого врачу предлагается идентифицировать получен­ные при записи реографические кривые в различных от­ведениях с определенным перечнем визуальных феноме­нов, заключенных в программу, при необходимости обра­щаясь к справочному материалу, также находящемуся в программной среде. В редких случаях (декомпенсирован- ный кровоток, окклюзия) это будет первый и окончатель­ный этап анализа реограммы в том или ином отведении. В случае, если врач не зафиксировал визуальных феноме­нов, считается, что они отсутствуют, и заключение будет построено только по данным количественного анализа.

2. Количественный анализ — это, по существу, оциф­ровка реографических кривых с вычислением комплекс­ных показателей, характеризующих кровоток в том или ином сегменте. При этом на реограмме автоматически рас­ставляются «опорные точки» и происходит измерение все­возможных амплитуд, интервалов, сегментов, углов и т. д. Врач может при необходимости корректировать расстанов­ку «опорных» точек на каждой реографической кривой.

3. Для уточнения данных визуального и количествен­ного анализа исходной (фоновой) реограммы целесообраз­но проведение ряда функциональных проб: нагрузочных, фармакологических, температурных, с изменением поло­жения тела или исследуемого органа (части тела) и др. При этом происходит автоматическое сопоставление ре­зультатов анализа до и после выполнения пробы. Функ­циональные пробы позволяют уточнить характер патоло­гического процесса, степень его выраженности и распо­знать скрытую патологию.

4. Верифицирующие клинические синдромы. Этот ре­жим имеет уточняющее значение для формирования про­токола реографического обследования. Данную опцию по­лезно использовать в том случае, если врач желает дать пояснения выявленным изменениям, полученным при ана­лизе реограммы. Для этого нужно выбрать из имеющего­ся перечня клинических синдромов нужный (нужные) и отметить их. В дальнейшем, в протокол обследования бу­дет добавлена фраза, объясняющая возможное происхож­дение выявленных изменений реограммы.