ДРУГИЕ ВИДЬі ЭКСПЕРТИЗЫ живых ЛИЦ (два занятия)

Первое занятие

Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза

(проводится в акушерско-гинекологическом кабинете амбу­латории Бюро судебно-медицинской экспертизы).

Цель занятия. Ознакомление с особенностями методи­ки проведения экспертизы (освидетельствования) и ее до­кументации при спорных половых состояниях и половых преступлениях.

План ра боты

1. Участие в приеме потерпевших специалиста ми-экспертами:

а) ознакомление с направлением или постановлением о назначении экспертизы;

б) выявление обстоятельств дела (по сопроводительным докумен­том н при расспросе потерпевшей) и жалоб свидетельствуемой;

в) изучение представленных медицинских документов;

г) осмотр Потерпевшей* общее состояние организма, вторичные половые признаки, наружные и внутренние половые органы, изучение и описание повреждений па теле;

д) заполнение выписок, статистических карт, направлений на кон­сультации к специалистам и т. д.

2. Составление заключения экспертизы и экспертных выводов. Пособия к занятию. Таблицы: а) схема заключения судебно-меди­цинского освидетельствования; б) схема написання выводов; в) антро­пометрические показатели прн достижении половой зрелости; г) бланки актов амбулаторного освидетельствования потерпевших по числу сту­дентов.

Особенности методики судебно-медицин­ского освидетельствования потерпевших и документации экспертизы

Экспертиза осуществляется по общим правилам, изло­женным в главе 10. Однако имеются некоторые особенно­сти в связи со спецификой разрешаемых вопросов *.

¹ Порядок проведения и особенности этого вида экспертизы изло­жены в официальных «Правилах судебно-медицинской акушерско-гинс-

В отличие от экспертизы тяжести телесных поврежде­ний акушерско-гинекологическое освидетельствование в отдельных случаях, требующих спешного освидетельство­вания (изнасилование, развратные действия), когда невоз­можно своевременно получить постановление о производ­стве экспертизы, в порядке исключения производится по заявлению самих потерпевших, а также родителей, закон­ных представителей несовершеннолетних или других дол­жностных лнц.

Такое исключение из общих правил проведения судеб­но-медицинской экспертизы объясняется тем, что эффек­тивность результатов акушерско-гинекологической экспер­тизы тем больше, чем раньше после происшествия она проводится. О производстве такого освидетельствования эксперт должен немедленно сообщить органам следствия. Освидетельствование лиц, не достигших 16 лет, произво­дится по предъявлении свидетельства о рождении в присут­ствии родителей, лнц, их заменяющих, или педагога.

Общей особенностью проведения всс-х видов акушерско- гинекологической экспертизы является выяснение и фик­сация в заключении данных специального анамнеза: а) вре­мя наступления, характер и длительность менструаций, продолжительность менструального цикла, дата первого дня последней менструации; б) половая жизнь, в том числе дата последнего полового сношения; в) беременности: ко­личество, течение, послеродовые заболевания; г) перенесен­ные операции, болезни.

Составленное со слов свидетельствуемой содержание «об­стоятельств дела» зачитывается и подписывается ею, а при экспертизе детей дошкольного и младшего школьного воз­раста подписывается сопровождающим лицом.

При осмотре исследуются и фиксируются в описатель­ной части заключения: 1) общее развитие свидетельствуе­мого лица: телосложение, питание, рост, размеры таза и др.; 2) вторичные половые признаки: степень развития молочных желез — размеры, форма, упругость, состояние околососковых кружков, их окраска, отсутствие или нали­чие отделяемого из молочных желез; характер и степень оволосения в подмышечных впадинах, на лобке и больших половых губах; 3) состояние наружных половых органов:

кологичоской экспертизы», утвержденных Министерством здравоохра­нения СССР в 1966 г. и согласованных с Верховным Судом СССР и Прокуратурой СССР.

правильность их сформирования (уродства); особенности формы и величины половых губ и клитора; состояние и цвет слизистых оболочек; состояние наружного отверстия мочеисп>скательного канала; выделения и их характер;

4) состояние девственной плевы: форма (кольцевидная,

полулунная, бахромчатая, перегородчатая и др.), высота (ширина), толщина, консистенция (мясистая, плотная); ха­рактер свободного края (тонкий, толстый, зубчатый, глад­кий, лоскутный и т.

5) повреждения на теле (см. в главе 10 методику описания повреждений); 6) в случае изъятия каких-либо материалов для лабораторного исследования (мазков из наружного зе­ва, шейки матки и влагалища, выделений и т. п.) это об­стоятельство отмечается в заключении эксперта с указани­ем, что именно изъято, куда и с какой целью направлено.

Выводы составляют с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертизы, на основе объективных данных, полученных при экспертизе, и результатов лабораторных исследований (см. схему заключения акушерско-гинеколо­гической экспертизы. Приложение 1).

Отдельные виды с у д е б н о-м е д и ц и н с к о и экспертизы спорных половых состояний

При осмотре производят антропометрические измерения: рост стоя и сидя; окружность грудной клетки при вдохе и р-ыдохе, окружность правых плеча и голени на уровне сред­ней трети, размеры таза. Определяют количество зубов, в том числе и наличие зубов мудрости, отмечают начало менструаций и характер менструального цикла, выражен­ность вторичных половых признаков, развитие молочных желез, состояние наружных и внутренних половых органов (см. приложение 2).

Исследование внутренних половых органов. Произво­дится с помощыо-зеркал Куско и двуручного обследования. Если девственная плева у свидетельствуемой не нарушена, внутренние половые органы обследуют только через пря­мую кишку.

При внутреннем исследовании устанавливают форму шейки матки и соотношение се длины с телом матки К При свежих повреждениях плевы исследование внутренних по­ловых органов через влагалище не допускается; оно мо­жет быть произведено не ранее чем через 10—12 дней после дефлорации.

2. Установление половой неприкосновенности (девствен­ности). Важнейшим доказательством девственности явля­ется ненарушенная девственная плева и в ряде случаев наличие симптома «кольца сокращения».

Осмотр девственной плевы производят в гинекологиче­ском кресле. При этом эксперт I и II пальцами обеих рук захватывает кожу с подкожножировой клетчаткой у осно­вания больших половых губ и натягивает се кпереди и кни­зу, что позволяет хорошо осмотреть форму плевы, ее рас­положение (глубокое или поверхностное), высоту (шири­ну) краев, толщину, характер свободного края, наличие на нем естественных выемок, рубцов, свежих разрывов. За­рубцевавшиеся края разрыва определяют при ощупывании. В отличие от зарубцевавшихся разрывов естественные вы­емки, как правило, располагаются симметрично, не дохо­дят до основания плевы, края их не имеют рубцов.

Симптом «кольца сокращения» проверяют, осторожно вводя кончик пальца в отверстие плевы, которая при этом у девственниц сокращается, зажимая палец в отверстии плевы

При целости девственной плевы необходимо также уста­новить не имеет ли она строения, допускающего половой акт без нарушения ее целости. Нужно иметь в виду, что низкая растяжимая девственная плева может остаться не­поврежденной даже при многократных половых сношениях. В таких случаях находят широкое отверстие плевы, недо­статочную эластичность ее и отсутствие симптома «коньца сокращения». В заключении указывают, что строение дев­ственной плевы допускает совершение полового акта без нарушения ее целости.

3. Судебно-медицинская экспертиза по поводу изнаси­лования. Проводя эту экспертизу, необходимо выявить объ­ективные данные, свидетельствующие о бывшем половом сношении, определить, имеются ли повреждения на теле, которые могут в какой-то степени указывать на насильст­венное совершение полового акта или попытку к нему, а также установить особо тяжкие последствия изнасилова­ния, если таковые имеются (обширные разрывы половых органов, опасные для жизни кровотечения, заражение вене­рической болезнью, беременность и т.

После общего осмотра потерпевшей (физическое раз­витие, вторичные половые признаки) и описания поврежде­ний на теле (если они имеются) приступают к исследова­нию наружных и внутренних половых органов.

Для установления бывшего полового сношения опреде­ляют нарушение целости девственной плевы и наличие в половых путях семенной жидкости.

При обнаружении повреждений девственной плевы опи­сывают количество, локализацию, форму и характер краев разрывов (кровоточащие, гранулирующие, зарубцевавшие­ся), глубину разрывов (доходят до половины высоты пле­вы, до ее основания и т. д.), цвет их поверхности, плотность краев разрывов, наличие кровоизлияний в толщу плевы. Для точного обозначения места разрывов принято условно отмечать их локализацию в соответствии с расположением цифр на циферблате часов.

При нарушении целости девственной плевы устанавли­вают давность этого нарушения. Срок заживления плевы

л I • #,

зависит от се особенностей. Например, для низкой, тонкой плевы он равен 6—9 дням, для высокой, мясистой— 10—14 дням; в случае повторной травматнзации плевы или инфек­ции заживление может затягиваться до 18—20 дней. В бо­лее поздние срокн определение давности нарушения дев­ственной плевы, как правило, не представляется возмож­ным, о чем эксперт указывает в своем заключении.

Для определения наличия сперматозоидов в половых путях содержимое влагалища (задний или боковой своды) и наружного зева шейки матки берут платиновой петлен или луговчатым зондом и делают мазки на стерильных предметных стеклах. После высушивания мазков при ком­натной температуре стекла обертывают чистой бумагой и надписывают.

Для установления групповой принадлежности спермы содержимое влагалища берут на стерильный марлевый там­пон, который помещают в пробирку или высушивают при комнатной температуре без доступа прямых солнечных лу­чей, а затем направляют в лабораторию.

4. Установление беременности, бывших родов, крими­нального аборта. Установление беременности. Оно основывается на достоверных (прослушивание сердце­биения плода; установление движения плода; определение пальпацией или при рентгенографии частей плода) и кос­венных (состояние молочных желез — нагрубание, пигмен­тация сосков, наружных и внутренних половых органов—* цианоз, отек преддверия влагалища, увеличение тела мат­ки) признаках.

Установление бывших родов. При осмотре определяют: а) уровень стояния дна матки (в первые 15 суток после родов дно матки опускается на 1,5—2 см за каждый день); б) характер послеродовых выделений из матки (лохин); в течение первых 3 дней они кровавые, на 4—7-е сутки водянисто-кровавые, на 7—10-й день но­сят слегка гнойный характер, затем становятся слизисты­ми и исчезают через 3—4 недели. Пролай в кровн и мо­че определяют в течение 5—8 дней после родов или аборта.

Для изучения секрета молочных желез берут мазки на предметное стекло, высушивают, заворачивают в бумагу, надписывают и направляют в лабораторию для установле­ния состава секрета.

Установление криминального аборта. Судебно-медицинскому эксперту приходится в этих случа­ях решать следующие вопросы I) была ли свидетельству­емая женщина беременной; 2) произошел ли у нее аборт;

3) в какой срок беременности произошел аборт; 4) был ли аборт самопроизвольный или был вызван умышленно; сколько времени прошло с момента аборта до освидетель­ствования женщины; 5) каким способом и в какой обста­новке был произведен аборт, в частности не мог ли он про­изойти при обстоятельствах, указанных свидетельствуемой;

6) какой вред причинил аборт свидетельствуемой.

Для исключения самопроизвольного аборта на почве токсоплазмоза или резус-конфликта производят специаль­ные лабораторные исследования в соответствующих меди­цинских учреждениях.

При осмотре прежде всего устанавливают, имеются ли признаки беременности, и полученные данные отмечают в заключении экспертизы. Исследование наружных и внут­ренних половых органов производят по правилам, изло­женным выше. Обращают внимание на повреждения в об­ласти влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, разрывы, следы от наложения пулевых щипцов), на следы от смазывания различными растворами, следы введенной в полость матки жидкости, инородные предметы, обнаруженные в половых путях При выявлении следов ка­ких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йод­ная настойка, раствор марганцовокислого калия и пр.) эксперт берет эту жидкость на тампон, который после вы­сыхания направляют в судебно-химическую лабораторию для исследования.

В целях определения времени с момента производства аборта до освидетельствования женщины можно использо­вать гистологическое исследование соскоба из полости мат­ки. Для решения вопроса, каким способом и в какой об­становке производился аборт, учитывают результаты осви­детельствования женщины, ее объяснения, а также исследование представленных следователем вещественных доказательств (спринцовки, наконечники, бужи, сосуды с растворами, окровавленные предметы, остатки плодного я и на и т. д.).

При решении вопроса о связи аборта с травмой судеб­но-медицинский эксперт должен собрать анамнез со слов свидетельствуемой, детально освидетельствовать ее, изу­чить подлинники медицинских документов, выданных теми

лечебными учреждениями, где она лечилась до настоящей беременности и во время нее, до и после травмы. Эксперт описывает все повреждения на теле с указанием их харак­тера и локализации (если повреждения отсутствуют, экс­перт указывает это в своем заключении).

При гинекологическом исследовании особое внимание обращают на размеры, положение, подвижность матки, вы­яснение наличия или отсутствия спаск в окодоматочной клетчатке, опухолей в матке или придатках, воспалитель­ных изменений в половых органах, поскольку эти наруше­ния могут послужить причиной самопроизвольного преры­вания беременности.

5. Судебно-медицинская экспертиза по поводу разврат­ных действий. В задачу судебно-медицинской экспертизы в таких случаях входит обнаружение в области половых ор­ганов, в их окружности, на теле несовершеннолетней изме­нений, служащих проявлением развратных действий. При осмотре отмечают: наличие гиперемии слизистой оболочки преддверия влагалища, повреждения девственной плевы, кровоподтеки и ссадины в области лобка, промежности, заднего прохода, зияние половой щели, воронкообразное углубление в области промежности, задней спайки и ладь­евидной ямки *. Все эти признаки нужно учитывать по со­вокупности, поскольку некоторые из них могут наблюдать­ся и не только при развратных действиях^[8].

При подозрении на наличие спермы корочки с кожи по­ловых органов, пятна на белье изымаются. Целесообразно также взягь мазки из преддверия влагалища для обнару­жения спермы и гонококковой флоры.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СХЕМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ

Дата._____________________ по предложению_________________________

от_________ 197_____ г. за № в помещении________________

судебно-медицинским экспертом___________________________________________

~— - . ■—¹

освидетельствована гр. _р

лет, проживающая ________________________________________________________

паспорт___________________________ на предмет определения________________

Обстоятельства дела______________________________________________________

Жалобы _______________________________________ ’________________________

Специальный анамнез (подробные сведения о менструациях, половой

жизни, беременностях, абортах, родах) ______________________________________

Записано с моих слов верно_________________________________ (подпись)______

Данные объективного исследования________________________________________

Общее состояние_________________________________________________________

Повреждения на теле______________________________________________________

Вторичные половые признаки_____________________________________________

Наружные и внутренние половые органы___________________________________

Дополнительные исследования____________________________________________

Выводы внЛьная Менструальная функция. 2. Целость девственной плевы наруше­на 2—3 дня назад, т. е. срок нарушения соответствует времени проис­шествия (15 марта 1969 г.). 3. Повреждений на других частях тела не обнаружено.

Ь случаях экспертизы по поводу изнасилования.

1. Целость девственной плевы у гр. П., 18 лет, нарушена; срок нару­шения 1—2 дня, т. е. соответствует времени происшествия (16/1V 1969 г.). 2. Множественные повреждения в виде крозоподтеков, ссадин на лице, шее, бедрах могли возникнуть в тот же срок от воздействия пальцами рук при сдавлении. 3. Необходимо освидетельствование на предмет выявления возможного заражения венерической болезнью, а также контрольная экспертиза через 3—4 недели для установления воз­можной беременности.

2. Целость девственной плевы у гр. Ж., 30 лет, как у рожавшей женщины, нарушена давно; срок нарушения се в настоящее время уста­новить не представляется возможным. 2. Повреждений на теле не обна­ружено. 3. Для установления возможного заражения венерической бо­лезнью Ж- направлена в вендиспансер.

В случаях экспертизы по поводу развратных деи­ст в и н.

Изменения в области наружных половых органов девочки Б., 10 лет, в виде воронкообразного входа во влагалище, истончения девственной плевы с краевыми старыми надрывами могли возникнуть вследствие повторяющихся давлений половым членом или пальцем; с учетом ма­териалов дела их можно рассматривать как следы развратных дей­ствий.

В случаях криминального аборта.

У гр. Ш., 21 года, в 1968 г. была беременность сроком 11—12 недель, закончившаяся абортом в сентябре 1968 г. 2. Причиной прерывания бере­менности могло явиться введение катетера в полость беременной матки.

Занятие второе

Судебно-медицинская экспертиза установления яоЗраста

Цель занятия. Ознакомление с методикой освидетельст­вования, особенностями экспертизы и ее документации при установлении возраста (проводится в амбулатории Бюро судебно-медицинской экспертизы).

План работы

1. Самостоятельный прием лиц, возраст которых требуется уста­новить: .

а) ознакомление с направлением или постановлением о назначении экспертизы;

б) выяснение обстоятельств дело (по сопроводительным документам и при расспросе свидетельствуемых);

в) освидетельствование: общее развитие организма, телосложение, питание, описание костно-мышечной системы, антропометрические дан­ные, состояние кожи, зубов, вторичные половые признаки, результаты рентгенографического исследования.

2 Составление заключения и экспертных выводов о возрасте свиде­тельствуемого.

і

/

Пособия к занятию. 1. Таблицы: а) схема, заключения судебно-ме­дицинской экспертизы возраста; б) таблица средних возрастных показа­телей роста, окружности груди и веса; в) таблица возрастного развития процессов окостенения верхних конечностей; г) таблица возрастного раз­вития процессов окостенения нижних конечностей (по С. А. Рейнбергу); д) набор рентгенограмм кисти и стопы по различным возрастным груп­пам. 2. Бланки заключений судебно-медицинской экспертизы возраста (по числу студентов).

Особенности методики судебно-медицин­ского освидетельствования н документации экспертизы

При определении возраста учитывают анатомические и физиологические особенности организма (данные антропо­метрии, вторичные половые признаки, результаты рентгено­графического изучения костей скелета и др.).

Полученные данные фиксируют в заключении судебно- медицинской экспертизы возраста (см. приложение 1).

При осмотре прежде всего отмечают телосложение, пи­тание, развитие костно-мышечной системы и производят антропометрические исследования.

Методика антропометрических исследований. Для опре­деления роста применяют стандартный ростомер, для взвешивания— медицинские весы.

При измерении длины тела свидетельствуе­мый ребенок или подросток должен находиться в положе­нии стоя на площадке ростомера, спиной к вертикальной стойке в естественно выпрямленном положении, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Руки при этом нужно опустить вдоль туловища, пятки должны на­ходиться вместе, носки — врозь. Положение головы долж­но быть таким, чтобы нижний край глазницы и козелковая точка находились в одной горизонтальной плоскости. Под­вижную планку (муфту) ростомера опускают до верхушеч­ной точки головы, добиваясь соприкосновения.

Окружность грудной клетки измеряют при опущенных руках в трех состояниях: максимальном вдохе, максимальном выдохе и в покое. Лента должна проходить сзади под углами лопаток, а спереди — под сосками, при­крывая нижние сегменты околососковых кружков. При формирующихся молочных железах у девочек ленту спе­реди накладывают над железами, по верхнему краю IV ребра.

Оценка указанных антропометрических данных, а Так­же состояния зубов, морщин, данных рентгенографического исследования приведены в табл. 5 ¹ и 6.

Исследование вторичных половых признаков

а) Данные о начале и характере менструаций выяс­няют и отмечают в заключении. В средней полосе СССР менструации у девочек появляются в 13—15 лет, и южанок — в 11—12 лет. В этот же период развиваются молочные же­лезы у девочек (небольшое набухание); в 16—18 лет набу­хание выражено. В 14—16 лет отмечается легкое выстояние сосков, слабая пигментация околососковых кружков. В 16—18 лет соски обособлены, околососковые кружки пиг­ментированы.

б) Осматривают наружные половые органы. Половые органы до 14 лет у мальчиков и девочек мало­развиты, в 14—16 лет не вполне зрелые, в 16—18 лет зре­лые, пигментированные. Выясняют, имеют ли место поллю­ции (к 16 годам у мальчиков во время сна выделяется семя).

в) Оволосение: в 14—16 лет появляются волосы на лобке, в подмышечных впадинах, а у мальчиков — на верх­ней губе и подбородке.

Кроме того, в заключении отмечают начало половой жизни, изменение голоса у мальчиков (грубеет к 16 годам), нет ли отклонении со стороны нервной и эндокринной си­стем, в чем они выражаются.

Размеры таза у девочек

Таблица 5

¹ В экспертной практике обычно производится установление возра­ста, как правило, до 20—25 лет, ввиду чего в таблице даны цифры, ограниченные этим периодом жизни.

Некоторые средние возрастные показатели

Таблица 6*

Вторые

болыии

корен­

ные

Зубы

мудро­

сти

Днафизы и фалан­ги пяст­ных кос­тей (15— 19 лет), нижний эпифиз локтевой и луче­вой кос­тей (19 — ‘22 года)

to о

Приводятся данные для кисти как наиболее часто употребляемые в экспертном практике.

_______ По предложению ________ _____

197 г. в помещении

Дата

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СХЕМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ВОЗРАСТА

от « »________________________

_______ судебно-медицинским экспертом

_____________ освидетельствован гр и__

лет (со слов)________________________

Какой документ удостоверяет возраст________________________________

Кем выдан . ._____________________________________________________

Где и п какое время дня производится исследование___________________

Время проживания в данной местности_______________________________

Семейное положение

Профессия__________________ Перенесенные_ болезни_________________

Основные обстоятельства дела по словам свидетельствуемого___________

. Подпись свидетельствуемого лица_________________

Данные следственных материалов (детдомов, детприемников, боль­ниц и т. д.)

Объективное исследование: телосложение, питание, развитие костно­мышечной системы, рост (стоя) , вес_____________________________ .окружность

грудной клетки в покое________________ . Зубы (молотые, постоянные,

степень стертости эмали, жевательных бугорков, обнажение дентина).

Морщины: а) на лбу________________ ,______ б) носогубные___________

в)________________ у наружных углов глаз г)______________________ под глазницами

д) предкозелковые е) на________ шее_______ _

Вторичные половые признаки: оволосение: а) на лобке_________________

б) в подмышечных впадинах

Растительность: а) на верхней губе , б) на подбородке______

в) на щеках_______________________________________________________

Развитие половых органов: по типу детских__________________________

по типу взрослых_________________________________________________ \

\

Начало и течение менструального цикла _

Беременность_______________ аборты________

Молочные железы у девочек: а) начальное набухание __________________

набухшие б) состояние сосков: легкое выстоянне

_____________________ в) пигментация околососковых кружков: слабая

__________________ , хорошая______________________ .____________

Половая жизнь: начало_______________ , продолжительность__________

_________________ . систематичность

Нарушения со стороны нервном, эндокринной и костной систем ________

Результаты рентгенологического исследования __________________________

__ месяц N® рентгенограмм_______________________________________

Протокол каждой из них _________________________________________

Какие отделы скелета рентгенографировались________________________

Выводы

На основании физического развития и рентгенологического исследо­вания отделов скелета гр-на (гр-ки)

его возраст в момент обследования определяется в_____________________

лет.

Судебно-медицинский эксперт (подпись)

14 Практикум по судсбиоО медццдт;