Потенциальные немоторные маркеры паркинсонизма у человека

В клинических исследованиях в качестве главных потенциальных маркеров премоторных стадий БП рассматриваются гипо- и аносмия, дизавтономные признаки и расстройства сна, которые иногда могут возникать за 5-15 лет до моторных проявлений (Braak et al., 2003; Boeve et al., 2007; Iranzo, 2011).

Нарушения обоняния (повышение порога обоняния и реже - ухудшение способности различать и узнавать запахи) обнаружены у 90% пациентов с клиническим диагнозом БП, что даже выше процента проявления моторной триады/тетрады (70%). До 51% больных с БП страдают аносмией, 35% - тяжелой и 14% умеренной гипосмией (Stiasny-Kolster et al., 2005). Ряд авторов предполагают, что ухудшение обонятельной функции происходит задолго до развития БП (на 1-й доклинической стадии) (Hawkes et al., 2007). Накопление а-синуклеина и образование телец Леви в подслизистом слое кишечника, в периферических нейронах (слюнные железы, стенки сосудов, внутренние органы) и ретроградный транспорт патогенного фактора из нейронов мейснерова и ауэрбахового сплетения в моторное ядро блуждающего нерва могут быть основой для проявления вегетативных симптомов (Braak et al., 2004, 2006; Hawkes et al., 2007).

Почти все пациенты с БП страдают от снижения частоты и затруднения дефекации (Magerkurth et al., 2005); пациенты, склонные к запорам (менее одной дефекации в день), имеют в 3-4 раза повышенный риск развития БП. Запоры связаны со сниженной сократительной активностью толстого кишечника и на 10-12 лет предшествуют диагнозу БП (Abbott et al., 2001). Запоры могут быть обусловлены поражением дорзального ядра блуждающего нерва на стадии 1 (Wolters, Braak, 2006). Через 16 лет после обнаружения у 32616 мужчин эректильной дисфункции у 200 из них развилась БП. Мужчины с нарушенной половой функцией имеют в 3,8 раза повышенный риск развития БП (Gao et al., 2007). Другие вегетативные симптомы - ортостатическая гипотензия, гипергидроз лица, рук, туловища, нарушение симпатической иннервации сердца, восприятия холода и тепла, ночная гипотермия, болевые ощущения («замороженное плечо»), а также анемия, дисфункция митохондрий в тромбоцитах и лимфоцитах, симптомы депрессии, нарушение цветного зрения сохраняют пока статус потенциальных доклинических маркеров (Hawkes et al., 2007; Гусев и др., 2010; Угрюмов, 2010а,б; Иллариошкин, 2011).

Противоречивыми остаются сведения о сроках появления аффективных расстройств - депрессии и тревожности. Имеются сообщения об их развитии как за 20 лет до клинического диагноза БП, так и после его постановки, хотя чаще это происходит за 3-5 лет до появления моторных феноменов (Burn, 2002; O'Sullivan, 2008). Некоторые из приведенных проявлений приобретают доминирующее клиническое значение, оказывая негативное влияние на «качество жизни» пациентов, приводя к их инвалидизации и сокращая продолжительность жизни. В клинических стадиях наиболее разрушительными следствиями БП для пациентов являются депрессии, тревожные состояния, деменция и психозы. Полноценный ночной сон мог бы служить «наградой» за мучения и уменьшать эти нарушения.

Нарушения сна и бодрствования у пациентов с БП. К сожалению, почти все пациенты с БП имеют самые различные расстройства сна: более частые пробуждения, приводящие к фрагментации сна и изменениям его структуры, синдром беспокойных ног, синдромы инсомнии и гиперсомнии, или повышенной дневной сонливости и синдром парасомнии «rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder» (RBD) (парадоксальный сон без мышечной атонии) (Голубев, 2006; Голубев и др., 1999; Литвиненко и др., 2011; Пастухов, 2013; Comella, 2007; Larsen, 2003; Postuma et al., 2009 и др.). Классические моторные симптомы (тремор покоя, дискинезии, напряженность и скованность мышц, повышение мышечного тонуса или интенсивной фазической активности в эпизодах парадоксального сна без мышечной атонии) являются факторами инсомнии, фрагментации сна и, видимо, синдрома повышенной дневной сонливости. Синдром инсомнии и другие ночные нарушения сна характерны для 60-98% пациентов с БП. Синдром беспокойных ног встречается у 20-25% пациентов с БП, что чаще, чем у здоровых людей (Abbott et al., 2001).

Частота синдрома повышенной дневной сонливости у пациентов с БП колеблется от 15,5% (Tandberg et al., 1999) до 50% (Ondo et al., 2001; Shpirer et al., 2006) и может достигать 84,5% (Литвиненко и др., 2011).

Повышенная дневная сонливость - сложный феномен, который может проявляться или в виде длительного и непрерывного состояния дремоты, или в виде внезапных «сонных атак», напоминающих нарколепсию. Эти атаки особенно опасны и могут привести к травматизму, когда человек управляет транспортным средством или работает оператором. Кроме того, повышенная дневная сонливость может сочетаться с синдромом обструктивного сонного апноэ, нарколепсией и нейродегенеративными заболеваниями, включая БП (Iranzo, 2011). Пока не ясно, может ли синдром быть предвестником развития БП. В одной из работ с этой целью в течение 7 лет проводилась трехразовая неврологическая оценка большой группы (3078 человек). Повышенная дневная сонливость была выявлена у 244 человек, а развитие БП отмечено у 34 субъектов из них. Высказано предположение, что при развитии повышенной дневной сонливости риск появления БП возрастает в 2-3 раза (Abbott et al., 2005). К сожалению, в эту группу были включены только пожилые мужчины (старше 70 лет). Необходимы дальнейшие наблюдения.

В настоящее время сложилось представление, что только парасомния RBD может претендовать «на звание» раннего маркера паркинсонизма у части пациентов с БП.

3.2.