Клиника вегетативных гипоталамических кризов
(по Гращенкову Н.И.1964,
Пэунеску-Подяну А. 1976 и др. авторам)
Механизмы регуляции обеспечивают физиологическую меру реакции, т. е. ту особенность, без которой физиологическая реакция теряет свое адаптивное значение, перестает соответствовать потребностям организма и модели запрограммированного результата.
Такая реакция может приобрести дезадаптивный и патологический характер (Крыжанов- ский Г.Н., 1997 г.). При нарушениях вегетативной регуляции любой этиологии развивается достаточно стереотипная картина дизвегетоза, в основе которой — смена более выраженных, чем в норме, проявлений симпатадреналового или ваго- инсулярного преобладания, достигающая в тяжелых случаях высоты кризов. Для начальных этапов патологии характерна приблизительно одинаковая по силе выраженность этих проявлений, но со временем становится заметным относительное преобладание того или другого типа вегетативных кризов.Симпатадреналовый криз:
необъяснимое внешними причинами напряженное тревожное беспокойство, страх;
головная боль интенсивная, режущего или колющего характера, периодически усиливающаяся;
состояние напряженного тревожного ожидания; озноб, дрожание, бледность кожных покровов и сухость слизистых, ощущение комка в горле;
сухость кожи, потливость волосистой части головы (лица), ладоней и стоп (холодный липкий пот); белый дермографизм; тахикардия резкая и повышение АД; тахипноэ;
мышечный тонус может быть повышен до дрожания, может быть снижен;
в конце приступа — полиурия;
реакция резко выражена при адреналиновой и холодовой пробах у симпатотоников;
многие эффекты, в основном сосудосуживающие, снимаются эрготамином, избирательно блокирующим влияние адреналина (но не норадреналина) на а-адренорецепторы;
применение /?-адреноблокатора пропранолола после непродолжительного улучшения усугубляет тяжесть кризов (и особенно их патогенное воздействие на внутренние органы, включая ЦНС) за счет смещения графика вегетативных колебаний в вагоинсулярном направлении с соответствующими системными эффектами: усилением желудочной секреции, бронхоконстрикцией и бронхореей с исходом в эмфизему легких; после непродолжительного периода вазодилатации, доходящей до эпизодов выраженной гипотонии (вплоть до коллапсов), регуляция сосудистого тонуса компенсаторно переходит преимущественно на НА тип с характерными периферическими сосудосуживающими эффектами по типу синдрома Рейно (подробнее о негативных эффектах применения этих препаратов будет изложено в соответствующих разделах).
В соответствии с описанием А. Пэунеску-Подяну (1976 г.) больной с симпатикотонией представляет собой следующую картину. Он собственно, не больной. Он — некая личность — наружно здоровый, деятельный, но представляет некоторые особенности, касающиеся функциональности внутренних органов, главных жизненных аппаратов и систем, и темперамента. Он не страдает (только, может быть, случайно) от этих особенностей. Время от времени, однако, они могут обостряться и становиться неприятными, раздражающими, могут породить пароксизмальные страдания, более или менее стесняющие, неудобные, заставляя больного страдать, главным образом, пугая его. После таких «симпатических кризов» он становится действительно больным и обращается к врачу.
Такой человек обычно бледен, с холодными конечностями, сухой кожей, сухим ртом, живым взглядом (иногда даже с легкой протрузией глазных яблок), почти всегда худой, с термическим непостоянством, тахикардией, тахипноэ, с тенденцией к повышению артериального давления, часто с запором и не всегда хорошим пищеварением. Темпераментный, беспокойный, тревожный, деятельный, большой работоспособности, инициативный, часто — благодаря чрезмерности — становится эмотивным, раздражительным, нервным, возбудимым, беспорядочно жестикулирующим, интенсивно реагирующим, даже злым. Обладает большой физической выносливостью и работает успешно к вечеру. Менее способен к сосредоточенности и запоминанию. В общем, реагирует живо, чрезмерно, на обычные стимулы; чувствителен к кофе, к солнцу, теплу, шуму, свету, живо на них реагирует. У него неспокойный сон, часто страдает бессонницей, он в гиперестезии и часто жалуется на беспричинные алгические ощущения. Часто представляет дрожание конечностей, мышечную дрожь, пальпитации, парестезии, зябкость, ангиноидные предсердечные боли.
Пароксизмально симпатикотоник может представить «симпатические кризы», характеризующиеся бледностью, похолодением, приливом крови к голове, сильными потами, мышечной дрожью, пальпитациями, волнением, тахикардией, повышением артериального давления (кризы, которые согласно Биркмайеру (Birkmayer W., 1966 г.) интерпретируются иногда как истерические).
Подобные кризы могут быть иногда особой интенсивности и драматических аспектов: разнообразные боли, главным образом предсердечные, озноб с высыханием рта, живой взгляд, ощущение холода со стучанием зубов, дрожью, больной становится бледным, экзофтальминным, мидриатическим, в стойкой эрекции, тахикардия, с повышенным артериальным давлением, чтобы через несколько десятков минут или 1-2 ч криз закончился отогревом, полиурической разгрузкой, потами, вялостью, возможно — диареей (т. е. переходом в вагоинсулярную фазу — А.Б.).Парасимпатический (вагоинсулярный) криз: давящая головная боль в виде постоянной гнетущей тяжести, головокружение, общая слабость;
ощущение неизбежности надвигающейся смерти; тошнота, общая потливость, гиперемия («горячий пот»); красный дермографизм;
снижение АД вплоть до обморока и коллапса, брадикардия;
ощущение голода (голодной слабости), рези в эпигастральной области, усиление перистальтики, вздутие живота, позывы на стул, недержание мочи;
затрудненное дыхание и трудный вдох, особенно выраженные в начале приступа;
реакция резко выражена при инсулиновой пробе у ваго- тоников.
Ниже приведено прекрасное описание гипогликемических состояний различной степени выраженности, сделанное также А. Пэунеску-Подяну на основании наблюдений многих авторитетных специалистов и своих собственных.
«Гипогликемия выражается клиническим манером, который нередко может обмануть врача. Иногда периодическое появление расстройств и доминирующий симптом — голод — могут направить по пути действительного субстрата опытного, проницательного, деятельного врача.
Для гипогликемического криза могут быть показательными и сильное потение, даже обильное, приливами, дрожание, чувство усталости, торпора, сонливости или, наоборот, волнения, беспокойства, с неспособностью сосредоточиться, продолжать начатое дело, если они проявляются периодически, натощак (утром или же в промежутках между едой), после физического усилия, после долгого поста, затем регулярное повторение проявлений в те же часы, в тех же условиях, с теми же симптомами (то есть их часовая маятниковость; наконец, быстрое исчезновение расстройств сейчас же после принятия еды, в особенности, глюцидов).
Гипогликемия в минорных, стертых формах может проявляться совершенно нехарактерными расстройствами, как усталость, временное забытье, эпизодическая неспособность к физической и умственной работе, некоторая нервозность.
Ясно, что в таких случаях диагноз труден, и больной скорее считается вегетативным дистоником, переутомленным, подавленным, невротиком. Точно так же может случиться — и нередко — и в мажорных формах, в которых развертывание патологических явлений потеряло пищевую ритмичность и в которых голод не проявляется уже так выраженно (бывают случаи, когда этот показательный симптом не появляется); больной может представить дрожание, потение, сердцебиение, предсердечную стесненность, головные боли, общее утомление, изменение речи, заикание, расстройство глотания, головокружение, диплопию, эпизодическое понижение зрения, периротовые парестезии, спазмы, хореиформные движения, жестикуляции, зафиксированные позы, слабость, сонливость, головокружение, обмороки и пр. и даже психические расстройства, как амнезия; моменты психической возбужденности, изменение личности, расстройство поведения, нервозность, дезориентировку, безразличие, аспонтанность, умственный торпор и даже эпизоды спутанности, затем такие странные, курьезные поступки, как уединение, действия, показывающие затуманенное сознание, реакция вспышки, импульсивность, необоснованные вспышки гнева и пр. Благодаря поражениям гипогликемической энцефалопатии проявления становятся, некоторым образом, постоянными. Безусловно, что и в таких случаях диагноз подвержен ошибкам и почти постоянно блуждает месяцами и годами, в особенности, в области функциональной нозологии — невропсихической и невровегетативной. Потому что симптоматика напоминает зачастую невроз и потому что это удобный, спасительный диагноз (для любого врача, но в первую очередь для поверхностных, лишенных чувства ответственности и увлечения медициной как таковой). Иной раз определенные симптомы направляют больных к специалистам: неврологам, психиатрам, кардиологам, гастроэнтерологам, которые в силу профессионального извращения приклеивают им ярлык эпилепсии (Брандштейн, Яверман), грудной жабы (Жильбер—Дрейфус), различных психозов (Лорзье, Иванова, Тодд, Аугустин), различных брюшных заболеваний (Штандлер, Гаррис, Биккель, Партурье). И при гипогликемии от врача требуется много проницательности, иногда интуиции, вдохновения, шанса остаться под впечатлением потения больного, приливов облегчения, приносимых питанием, благодаря этим аспектам ему пришла внезапно мысль затребовать значение гликемии ά jeun (натощак — А.Б.), а также в период максимального страдания больного. Привыкнув думать о гипогликемии, имея пред собой такие клинические картины, врач сможет скорее и чаще доходить до счастливого вдохновения, которое приведет его к диагнозу.Мы видели много случаев гипогликемического состояния со стертыми, невыразительными, странными проявления-
ми, диагностицированных, как — большей частью — невроз. Иногда, правда, они смешивались с невротическими явлениями и состояниями, связанными с ними патофизиологически (так, как были отмечены авторами, как Гофман и др. и как обратили внимание и мы). В общем, обнаруженные вовремя и соответственно леченные, они ремитировали. Имеются все-таки случаи, в которых уже нельзя добиться полной ремиссии, если расстройства продолжаются долгое время и привели к энцефалитическим хроническим нервным поражениям (хроническому гипогликемическому энцефалиту).
Так, мы видели молодую женщину, которую в течение многих лет считали минорной психопаткой за ее странное поведение, за представляемые ею душевные и нервные расстройства, за многие субъективные симптомы, на которые она жаловалась и в обоснование которых нельзя было найти ничего объективного. Это — пока она не поступила в клинику и не выяснилась гликемия: 0,65°/00. Более глубокое исследование уточнило: панкреатическая аденома. Операция подтвердила и удалила аденому. Гликемия возросла до нормального значения, и добрая часть расстройств изменилась к лучшему. Остальные, конечно, были зафиксированы хроническим энцефалитом или, может быть, представляли собой выражение предыдущих пороков, обостренных лишь или выявленных хронической гипогликемией».
Не составляет большого труда исходя из приведенных описаний гипер- и гипогликемических состояний заметить, что внешний вид и особенно поведение подростков в период полового созревания в довольно значительной степени определяются чередованием выраженных проявлений сим- патадреналовых фаз, которые были описаны выше, и последующими несколько более продолжительными состояниями довольно выраженной гипогликемии, обусловленных вагоинсулярными фазами вегетативного цикла.
Амплитуда подобных, в первую очередь гормонально-гуморальных колебаний, как известно, наиболее высока именно в подрост-ковом возрасте. Все неблагоприятные воздействия психо-, нейро- и вегетотропные, включая токсические и инфекционные, все «безобидные» респираторно-вирусные заболевания вызывают значительную деформацию вегетативного статуса еще неокрепшего и потому уязвимого организма. Регулярное длительное бессонное времяпровождение в ночных клубах и подобных им заведениях, сопряженное с многочасовым постоянным интенсивным воздействием громкого звука (нередко с ультразвуковой компонентой), навязывающего ритма на низких, в том числе инфразвуковых, частотах, в сочетании со вспышками света, шумом, на фоне приема различного рода психостимуляторов также способствует срывам еще недостаточно стабильных нормальных вегетативных ритмов, истощению адаптационного потенциала, появлению нарушений вначале в вегетативной, а со временем — и в смежных, т. е. психической и соматической, сферах организма формирующегося человека.
Еще по теме Клиника вегетативных гипоталамических кризов:
- 28.2. Гипоталамический синдром
- III. 1.3. Клинико-анамнестическая характеристика детей c вегетативной дисфункцией.
- Особенности исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности у беременных женщин
- Выделяют два типа гипертонических кризов.
- Лечение гипертонических кризов:
- ТАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРИЗОВ
- ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ БОЛЕЗНИ, КРИЗОВ
- Глава 28. Заболевания вегетативной нервной системы
- 28.1. Синдром вегетативной дистонии
- Координация корковых вегетативных реакций.
- Особенности деятельности вегетативной нервной системы.
- Методы исследования реактивности вегетативной нервной системы
- Патология вегетативной регуляции