КИСЛОТНО-ОСНОВНЫЕ И КАЛИЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

922) Как лечить дыхательный алкалоз (первичную гипокапнию)?

? Коррекция первичной гипокапнии должна быть по возможности направлена на лечение основного заболевания. Поскольку респираторный алкалоз, особенно хронический, представляет небольшой риск для здоровья и протекает с незначительными симптомами или совсем без них, мер для восстановления нарушенного кислотноосновного состояния не требуется.

923) Насколько важно обнаружить и лечить метаболический алкалозу больных с нарушенными функциями дыхания?

? Несвоевременная диагностика и коррекция присоединившегося метаболического алкалоза у больных с нарушениями функции дыхания, связанными с основным заболеванием, может иметь серьезные клинические последствия, поскольку относительная или абсолютная алкалемия может уменьшить у таких пациентов стимуляцию дыхания. Измерение концентрации хлорида в моче помогает исключить наиболее частые формы метаболического алкалоза, если показатели кислотно-щелочного состояния плазмы диагностически несостоятельны. Если больному недавно не вводились диуретики, обнаружение в моче избыточного хлорида дает основание полагать, что у больного нет дополнительного алкалоза, связанного с гипохлоремией.

924) Опишите лечение метаболического алкалоза, присоединившегося к дыхательному ацидозу.

? Кроме введения хлоридов, у больных с хроническим дыхательным ацидозом при некоторых обстоятельствах могут быть необходимы другие терапевтические меры для быстрого устранения метаболического алкалоза. Введение аце-тазоламида, средства, которое угнетает реабсорбцию бикарбоната в почках, может привести к существенным потерям бикарбонатов в форме ионов Na⁺ и K⁺ . Фармакологический эффект ацетазоламида вызывает возвращение ранее повышенного [HCO₃Jp к норме; если первоначально существовало калиевое истощение, необходимо строго контролировать уровень калия в плазме, и должно быть предусмотрено возмещение этого иона. Иногда может потребоваться введение окисляющего средства, такого как NH4CI или HCl. Альтернативный терапевтический подход в лечении метаболического алкалоза у больных с дыхательным ацидозом и почечной недостаточностью - это использование гемодиализа с низкой концентрацией бикарбоната в диализате или гемофильтрация. Эффективное лечение присоединившегося метаболического алкалоза может привести к значительному снижению уровня РаСОг-

925) Как лечить молочнокислый ацидоз?

? Краеугольный камень лечения молочнокислого ацидоза - устранение его основной причины. Высокая летальность, сопутствующая молочнокислому ацидозу, может быть снижена адекватной поддержкой жизненных функций. Гемодинамический статус и перфузию тканей улучшает восполнение объема жидкости, увеличение сердечного выброса и отказ от применения сосудосуживающих средств (фенилэфрина HC1, норэпинефрина). Оксигенация тканей должна быть оптимизирована коррекцией анемии или повышением концентрации кислорода во вдыхаемом газе при самостоятельном дыхании или искусственной вентиляции легких, а также сочетанием обоих методов.

Чтобы предотвратить развитие гипогликемии, должны быть пополнены запасы энергии. Если причины молочнокислого ацидоза наркотики или токсины, необходимо быстро и принудительно вывести их из тканей пациента любыми доступными средствами (гемодиализом или по необходимости гемоперфузией).

926) Опишите использование инфузии NaHCO3 для лечения молочнокислого ацидоза, вызванного гипоксией тканей.

? Применение ощелачивающей терапии в лечении молочнокислого ацидоза противоречиво, поскольку повышение pH, сопутствующее этому лечению, имеет тенденцию еще более увеличивать гиперлактатемию. Уже несколько лет известно, что ацидоз угнетает гликолиз, в то время как алкалоз стимулирует его и, следовательно, приводит к повышению уровня лактатов в плазме. Это влияние, однако, является в целом умеренным и обычно кончается повышением содержания лактата в плазме только на 1 - 3 мэкв/л. Подобная обратная связь, обусловленная pH, относится не только к молочной кислоте, но встречается и тогда, когда повышается уровень и других органических кислот, включая кетокислоты, продукция которых тормозится ацидозом, а алкалоз стимулирует ее. Кроме того, лечение бикарбонатом не изменяет естественное течение нарушенного метаболизма с развитием молочнокислого ацидоза и не уменьшает обусловленную этим осложнением летальность. Все же большинство специалистов рекомендуют лечить молочнокислый ацидоз бикарбонатом при наличии выраженной ацидемии (pH крови < 7,20 или [НСОз']р