Геморрагические синдромы

Геморрагический синдром — патологическое состояние, характе­ризующееся избыточной кровоточивостью.

Патогенетическая классификация геморрагий.

1. Дефект тромбоцитарного звена:

• количественный — тромбоцитопении;

• качественный — тромбоцитопатии;

• смешанный.

2. Дефект прокоагулянтного звена — дефект фибринообразования:

• количественный дефект факторов свертывания крови (недоста­ток факторов I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI);

• дефект структуры молекулы факторов свертывания крови;

• наличие ингибиторов факторов свертывания.

3. Избыточная активность фибринолиза:

• экзогенного происхождения;

• эндогенного происхождения.

4. Дефект сосудистой стенки.

5. Комбинированный дефект компонентов гемостаза.

Геморрагические состояния, обусловленные дефектом тром­боцитарного звена. В норме количество тромбоцитов должно быть в пределах 2,0—4,0x10¹²/л.

Считают, что для обеспечения полноценного гемостаза достаточно количества тромбоцитов в пределах 30 000 в 1 мм³. Некоторые авторы полагают, что даже меньшее количество полноценных тромбоцитов (15 000 и даже 10 000 в 1 мм³) способно обеспечить полноценный гемо­стаз. Геморрагическая тромбоцитопения была одной из первых иден­тифицированных геморрагических заболеваний человека. Ее описал Верльгоф еще в XVIII в. задолго до того, как были обнаружены сами тром­боциты. В настоящее время различают несколько типов тромбоцитопе­ний (табл. 20.4).

Классификация тромбоцитопений

Окончание табл. 20.4.

Тромбоцитопатии — тромбоцитарные дисфункции. Нарушение в тромбоцитарном звене могут приводить к кровоточивости не только при количественном недостатке тромбоцитов, но и при их неполноценности. Неполноценность тромбоцитарного звена характеризуется неспособно­стью тромбоцитов осуществлять феномены адгезии, агрегации, высво­бождения внутреннего содержимого, содержащегося в гранулах, влиять на взаимодействие факторов коагуляции на фосфолипидной поверхнос­ти, и неполноценностью феномена ретракции. Эти нарушения тромбоци­тарного звена получили название тромбоцитопатий. Первая тромбоци­топатия была описана Эдвардом Гланцманом еще в 1920 г., и ее называли болезнью Гланцмана. Известно довольно большое количество тромбо­цитопатий. Существует несколько подходов к их классифицированию. Например, предлагается характеризовать нарушения отдельных тромбо­цитарных функций.

Тромбоцитарные дисфункции включают следующие формы рас­стройства:

Нарушения адгезии:

• дефект гликопротеида 1Ь — болезнь Бернара-Сулье (в соче­тании с умеренной тромбоцитопенией и гигантскими тромбо­цитами);

• псевдоболезнь фон Виллебранда (отсутствие реакции на не- мультимерные белки Виллебранда) и др.;

Нарушения агрегации:

• болезнь Гланцмана — нарушение агрегации с АДФ и коллаге­ном вследствие дефекта комплекса гликопротеинов lib—Ilia;

• дефект агрегации в ответ на коллаген (нарушение гликопроте­ида la);

• дефект аггрегации в ответ на тромбин, дефект агрегации вследствие нарушений коллагена (тип IV, III — синдромы Эй- лерса—Данлоса, Марфана, несовершенного остеогенеза).

Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов:

• первичный прокоагулянтный дефект тромбоцитарной мембра­ны в связывании фактора V при нормальной агрегации, секре­ции и нормальном времени кровотечения;

Нарушения реакции высвобождения:

• дефект плотных телец (нарушение высвобождения адениннук- леотидов или серотонина, или кислых гидролаз, или арахидо­новой кислоты под действием АДФ, коллагена и адреналина);

• синдром серых тромбоцитов — (отсутствие а--гранул, содержа­щих фибриноген, фактор Виллебранда, тромбоспондин и др.)

Нарушения ретракции:

• тромбастения Гланцмана;

Сочетанные нарушения функций:

• синдром Херманского—Пудлака — дефект высвобождения из плотных телец и из а-гранул в сочетании с окулокутанным альбинизмом и наличием пигментных .макрофагов в костном мозге;

• синдром Вискотта—Олдриджа — тромбоцитопения, тромбоци­топатия (дефект высвобождения из плотных тел, дефект агрега­ции на адреналин) в сочетании с экземой и иммунодефицитом;

• аномалия Мэя—Хегглина — гигантские тромбоциты, тромбо­цитопения, аномальные гранулоциты с крупными включениями;

• синдром Чедиака—Хигаши — тромбоцитопатия (дефект плот­ных телец) в сочетании с тромбоцитопенией и дефектом пиг­ментации (волосы, кожа, сетчатка);

• TAR-синдром — тромбоцитопения при отсутствии радиальной кости и тромбоцитопатией (дефект высвобождения из плотных телец).

Кроме перечисленных наследуемых заболеваний, кровоточивость нередко вызывается механизмами, связанными с приобретенными де­фектами функций тромбоцитов, которые чаще всего наблюдаются при приеме лекарств (ацетилсалициловая кислота и др.), уремии, операциях с применением аппарата «сердце—легкие» и др.

Следует отметить, что изолированные дефекты тромбоцитарного звена независимо от патогенетического механизма клинически проявля­ются сходно. Для них характерны «синяки», петехии, экхимозы, кровоте­чения при повреждениях кожи и слизистых оболочек, маточные, носовые и кишечные кровотечения.

Геморрагии при нарушениях образования фибрина. Дефект прокоагулянтного звена. Дефект каждого из факторов прокоагулянтного ззена может возникать вследствие недостаточной их продукции, но так­же при образовании антител к факторам свертывания, а иногда вслед­ствие формирования дефектной молекулярной структуры.

Описаны геморрагические состояния при недостаточности следую­щих факторов свертывания крови: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII. Механизм геморрагических состояний при дефекте фактора XII, прекалликреина, ки- ниногена высокой молекулярной массы, Са²⁺ и тканевого фактора точно не известен. В тех же случаях, когда кровоточивость предполагается именно их недостаточностью, она настолько незначительна, что не требует кор­рекции. Наиболее часто приходится встречаться с геморрагическими яв­лениями вследствие дефицита фактора VIII, который бывает у одного из 4000—20 000 человек. В 5—10 раз реже отмечается другая патология, обус­ловленная дефектом фактора IX, — гемофилия. Гемофилия А развивается при дефекте фактора VIII, гемофилия В — при дефекте фактора IX. Прояв­ления гемофилии характеризуются кровоточивостью в суставы, образова­нием гематом в мышцах, кровоизлияними в полость черепа. Возможны слу­чаи кровотечений при укусах языка, повреждении его уздечки.

При гемофилиях крайне редко возникают петехиальные кровотече­ния, кожная пурпура, кровотечения из слизистых оболочек, нередки ге­матурии. Геморрагические диатезы вследствие дефицита факторов II, V, VII, X и XI встречаются значительно реже. Проявления этих расстройств сходны с таковыми у больных с дефицитами факторов VIII и IX, хотя их ин­тенсивность выражена значительно слабее. В связи с этим высказывает­ся предложение называть любое из дефектов фибринообразования ге­мофилией, что не лишено смысла.

Геморрагический синдром при избыточной фибринолитичес­кой активности. Часто причиной этих расстройств является усиление фибринолиза, вызванное экзогенными факторами, нередко при прове­дении тромболитической терапии. Описаны случаи гиперфибринолити­ческих кровотечений, обусловленных недостаточным контролем за актив­ным плазмином со стороны а₂-антиплазмина. Последний может быть как сниженным, так и неполноценным. Гиперфибринолиз часто отмечается в комбинации с избыточным свертыванием крови. Проявления гиперфиб­ринолиза идентичны таковым при дефектах формирования фибрина.

Геморрагические состояния вследствие дефекта сосудистой стенки. Причиной геморрагического синдрома может быть неполноцен­ность сосудистой стенки, определяющая ее неспособность осуществлять эффективный гемостаз без нарушений ее целости. Этот механизм обус­ловливает развитие патологии, относящейся к геморрагическим телеан­гиэктазиям; она проявляется формированием неполноценных сосудов, стенка которых в отдельных местах состоит лишь из одних эндотелиаль­ных клеток, лишенных мышечного слоя и даже эластической мембраны. Эти участки значительно чаще подвержены разрывам, чем нормальные сосуды, и сопровождаются кровотечениями.

Аномалия коллагена рассматривается в качестве основного механиз­ма, определяющего неполноценность сосудистой стенки и гемостаза при генерализованной фибродисплазии эластических волокон, при дегенера­тивных повреждениях соединительной ткани, сочетающейся с гипоплази­ей эластических волокон и аномалией сосудов. Хорошо известны сосуди­стые геморрагии при дефиците витамина С. Приобретенные дефекты сосудистой стенки проявляются геморрагиями при аутоиммунных заболе­ваниях—анафилактоидной пурпуре (болезнь Шенлейна—Геноха), васку­литах, а также при изменении сосудистой стенки вследствие отложения в ней аномальных белков (миеломная болезнь, макроглобулинемия и пр.).

Геморрагические синдромы, вызываемые сочетанием не­скольких дефектов гемокоагуляции. Наиболее часто такие геморра­гии наблюдаются при тромбогеморрагическом синдроме, называемом также синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) или же коагулопатией потребления.

20.3.