Факторы, свертывающие кровь и поддерживающие кровь в жидком состоянии

Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимально­го количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а также растворение их избыточного образования осуществляют следую­щие компоненты крови и сосудистой стенки:

• прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание, т.е.

• антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс сверты­вания крови;

• тромбоциты — форменные элементы крови;

• фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение уже сформировавшегося фибрина;

• эндотелий сосудов.

Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие ко­торых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их об­наруживших. К ним относятся следующие факторы:

I. Фибриноген

II.Протромбин

III. Тромбопластин

IV. Кальций

V. Проакцелерин

VI. Акцелерин

VII. Проконвертин

VIII. Антигемофилический глобулин А.

IX. Антигемофилический глобулин В.

X. Фактор Стюарт-Прауэр.

XI. Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопласти­на плазмы.

XII. Фактор Хагемана.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор.

• КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контакт­ной активации.

• ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.

Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспе­чивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также оп­ределить и акцелерин, который является активированной формой про- акцелерина и осуществляет свое действие лишь при соединении с фосфолипидной поверхностью.

Таблица 20.1

Прокоагулянты — факторы свертывания крови

Антикоагулянты.

Таблица 20.2

Антикоагулянтные факторы крови

Фибринолитическая система. В крови имеется определенная группа факторов, регулирующих интенсивность внутрисосудистого обра­зования фибрина путем его растворения. Это происходит за счет действия протеолитического фермента плазмина (фибринолизина).

Плазмин образуется из постоянно присутствующего в плазме белка плазминогена (профибринолизина) под действием активаторов плазми­ногена — тканевого и мочевого.

В крови имеются также субстанции, ограничивающие действие ак­тиваторов плазминогена. Они получили название ингибиторов активато­ров плазминогена — ИАП-1 и ИАП-2, физиологическая функция последне­го из них до сих пор точно не определена (табл. 20.3).

Таблица 20.3

Компоненты фибринолитической системы

Тромбоциты. Наименьшие безъядерные клеточные формирова­ния крови размером от 3 до 5 мкм, содержатся в количестве 20x10¹²— 40х10¹²/л.

Тромбоциты способны видоизменяться, активироваться и подвер­гаться своеобразным превращениям. Изменяя структуру своей оболочки и активируя те или иные рецепторы, тромбоциты способны прилипать к дезэндотелизированной поверхности сосудистой стенки — к коллагену, микрофибриллам, а также к чужеродной поверхности, например к стек­лу. Это явление получило название адгезии.

Адгезия к сосудистой поверхности осуществляется с помощью гли­копротеида тромбоцитарной оболочки GL-1b и фактора Виллебранда, белка плазмы крови, который является носителем прокоагулянта-факто­ра VIII.

Тромбоциты способны также объединяться друг с другом, что полу­чило название реакции агрегации. Агрегация осуществляется с помощью других гликопротеидов тромбоцитарной оболочки — GL-II b и III а. В про­цессе активации тромбоцитов осуществляется выход из них в окружаю­щую среду некоторых медиаторов, влияющих на механизмы гемокоагу­ляции. Этот феномен получил название реакции высвобождения.

Объединение тромбоцитов в единый конгломерат сопровождается также объединением сократительных актомиозиноподобных белков этих клеток, получивших название ретрактозимов. Они способствуют дальней­шей консолидации сгустка — его ретракции. Нарушение каждого из этих свойств тромбоцитов может приводить ктому или иному виду патологии — повышенной кровоточивости или повышенному тромбобразованию.

Эндотелий сосудов. Выяснено, что эндотелиальные клетки сосу­дов способны активно участвовать в процессе формирования внутрисо­судистого фибриново-тромбоцитарного сгустка и его растворения. Это осуществляется за счет выработки эндотелием таких простагландинов, как тромбоксан Тх-А2 и простациклин Pg-I2, регулирующих тромбоцитар­ные процессы адгезии и агрегации, а также тканевого активатора плаз­миногена, мочевого активатора плазминогена, фактора Виллебранда, 489 тромбомодулина и некоторых других субстанций, участвующих в процес­сах гемокоагуляции. Представленные данные не могут быть игнорируе­мы при оценке причин нарушений гемокоагуляции как при формирова­нии тромбозов, так и при повышении кровоточивости.

Современные представления о физиологической гемокоагуля­ции. Обнаружение в крови каждого человека таких маркеров фибрино­образования, как Д-димер, растворимые комплексы фибрин-мономера, фибринопептид-А, Р-тромбоглобулин, 4-й фактор тромбоцитов и неко­торые другие, заставляет сделать вывод о том, что процесс гемокоа­гуляции происходит перманентно. Каков физиологический смысл этого явления? Существует предположение о том, что непрерывное функцио­нирование гемокоагуляции необходимо для репарации постоянно возни­кающих дефектов эндотелия. Есть и другое мнение: непрерывное фиб- ринообразование необходимо для того, чтобы обеспечивать клетки важным для их существования «пластическим белком». Так или иначе, об­разование фибрина и тромбоцитарно-фибринового сгустка постоянно имеет место, и осуществляется это следующим образом.

После нарушения целости эндотелиальной поверхности обнажив­шиеся микрофибриллы или коллаген осуществляют взаимодействие с фактором Виллебранда. Последний контактируете рецептором тромбо­цитов lb и обеспечивает адгезию тромбоцитов в этом месте. В процессе адгезии тромбоцитов происходит активация иных рецепторов на их по­верхности. Активированные гликопротеиды lib—Ша обеспечивают объе­динение тромбоцитов друг с другом. В этом им способствуют молекулы фибриногена. Одновременно происходит высвобождение из тромбоци­тарных гранул таких биологически активных субстанций, как АДФ, серо­тонин, создается возможность для экспозиции фосфолипидных участков, обеспечивающих взаимодействие на них факторов гемокоагуляции и формирование тромбина, а за ним и фибрина. Механизм формирования фибриновой сети хорошо известен.

1.Фактор VII контактирует с тканевым фактором и образует с ним ком­плекс, в котором фактор VII уже становится активным.

2.Комплекс обеспечивает активацию факторов IX и X.

3.Фактор Ха, взаимодействуя с фактором Va и протромбином на фос­фолипидной поверхности, приводит к образованию тромбина.

4.Тромбин в небольших количествах способствует активации факто­ров VIII, V, XI, превращая их в Villa, Va, Xla.

5.Происходит также интенсивная активация тромбоцитов, на поверх­ности которых осуществляется взаимодействие активного фактора IXa с активными факторами Villa и Va; это приводит к образованию больших количеств тромбина, способного образовывать фибрин из фибриногена путем отщепления фибринопептидов А и В через фиб­рин-мономеры, объединяющиеся затем в полимеры фибрина и ук­репляющиеся фибринстабилизирующим фактором, также активи­руемым тромбином.

Рис. 20.1. Схема реакций, следующих за активацией факторов X и IX комплексом TF-Vlla.

Она отражает комбинированное влияние факторов на конечное образование тромбина. Необходимо отметить, что малое количество тромбина, формируемое комплексом TF-Vlla, достаточно для активации тромбоцитов, кофакторов, а также фактора XI. Затем фактор Xla способствует большему образованию фактора IXa из фактора IX, усиливая тем самым гененерацию тромбина

TFPI — ингибитор пути тканевого фактора; VWF — фактор Виллебранда; TF — тканевый фактор; Ха, Vila, Xla и пр. — активированные факторы свертывания

6.Тромбоцитарный актомиозиноподобный белок ретрактозим обес­печивает консолидацию тромбоцитарно-фибринового сгустка и ге­мостаз.

7.Избыток образования фибрина ограничивается механизмом фиб­ринолиза, который протекает внутри самого сгустка, так как именно там создаются благоприятные условия для контакта плазминогена с его активатором при отсутствии его ингибиторов.

При этом, конечно, следует иметь в виду постоянное действие ан­тикоагулянтов. И антитромбин, и протеины С и S, так же как и ингибитор пути тканевого фактора, работают постоянно и регулируют образование необходимого для организма количества фибрина (см. рис. 20.1).

Нарушения, возникающие при недостаточном образовании фибри­на или при неполноценности функционирования тромбоцитарного звена гемостаза, так же как и при избыточной активности плазмина или непол­ноценности функционирования компонентов сосудистой стенки, приво­дят к нарушению процесса гемостаза в целом. Это и является основными механизмами развития феномена кровоточивости. Напротив, избыточ­ное формирование фибрина вследствие неполноценности антикоагулян- 491

тов или слабости фибринолитического звена наряду с дефектами сосу­дистой стенки становится причиной избыточного внутрисосудистого свер­тывания крови, которое может приводить к нарушению проходимости сосудов или полной их окклюзии тромботическими массами — развитию феномена тромбоза с соответствующими последствиями. Иногда наблю­даются сочетания тромботических и геморрагических проявлений.

Таким образом, при нарушении функционирования системы гемо­коагуляции различаются следующие синдромы: геморрагический, тром­ботический и тромбогеморрагический, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

20.2.