ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) - типичес­кий патологический процесс, индуцируемый действием множества экзо- и эндогенных факторов (табл. 7.1). Клиника и патогенез данного патологи­ческого процесса в его варианте, вызванном укусом ядовитой змеи, во мно­гом верно были описаны известным целителем средневекового Востока Дисурджани, который описывал ДВС следующим образом: люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, а затем из всех отверстий трупа течет жидкая кровь; более слабый змеиный яд вызывает онемение и лишь частичное (то есть в тканях, прилегающих к месту укуса - прим.

Таблица 7.1

Причины ДВС

Эндогенные

Высвобождение тканевого тромбопласти- на при повреждениях тканей механической, термической и химической травмой, а так­же при воспалительной вторичной альте­рации

Попадание тканевого тромбопластина при предварительной отслойке плаценты через ретроплацентарную гематому в цир­кулирующую кровь матери Влияние на систему гемостаза коллагена, высвободившегося в интерстиции травмиро­ванных, обоженных и воспаленных тканей Прямая нервная адренергическая стиму­ляция сосуцистой стенки и гиперкатехола- минемия как элементы патологической стрессорной реакции различного генеза (травма, кровопотеря, гиповолемия, опера­тивное вмешательство и т.д.)

Аутоиммунный механизм развития забо­левания как причина активации системы комплемента по классическому пути Системные патологические изменения сосудистой стенки:

- аутоиммунные

- связанные со злокачественным кле­точным ростом

- вследствие лейкозов и др.

Инфекции как стимулы системной ре­акции, включающей ДВС, вызываемые:

- минингококками,

- стрептококками,

- стафилококками,

- кишечной палочкой,

- возбудителем брюшного тифа,

- риккетсиями

В результате реакции отторжения трансплантатов

Под влиянием ядов змей, пауков и ящериц, содержащих экзогенные коагу- лазы

Вследствие отравлений кислотами и щелочами Патологическая активация форменных элементов крови в результате их контакта с сорбентом колонок для гемосорбции и элементами оксигенатора при искус­ственном кровообращении Неэффективное обезболивание при вы­сокотравматичных вмешательствах как причина патогенной адренергической стимуляции сосудистой стенки Длительно некоррегируемые гиповоле­мия и дегидратация у больных с тяжелы­ми ранениями и травмами

ДВС - это приобретенная коагулопатия, обусловленная потреблением факторов свертывания (гиперкоагулемией), активацией фибринолиза, об­разованием микротромбов и появлением кровоточивости (гипокоагулемия).

♦ гиперкоагуляции;

♦ коагулопатии потребления;

♦ дефибринации;

♦ восстановительная или стадия остаточных тромбозов и окклюзий.

В первой стадии гиперкоагуляции и гиперагрегации в организме проис­ходит массивное и распространенное образование микротромбов. Во вто­рой и третьей стадиях гипокоагулемия ведет к геморрагиям или к явному кровотечению. В течение всех стадий происходит обтурация микрососудов фибриновыми микроэмболами («микросвертками»). Можно считать, что

ДВС как типический патологический процесс в основном развертывается на уровне микроциркуляторнош русла с прижизненным образованием мель­чайших тромбоцитарных и фибриновых тромбов.

Первичным звеном патогенеза ДВС выступает попадание в сосудистое русло разнообразных активаторов свертывания крови, вызывающих агрега­цию тромбоцитов и образование тромбина в циркулирующей крови. Это в свою очередь активирует, а значит и истощает свертывающую, калликреин- кининовую и фибринолитическую ферментные системы крови. Циркуля­ция с кровью множества микросгустков и агрегатов форменных элементов обуславливает распространенную микроэмболизацию в микроциркулятор- ном русле. Это служит фактором распространенных микрогеморрагий, мик­ротромбозов, возникновения во внутренних органах микроскопических оча­гов некробиотических изменений и воспаления, лишенного биологической цели. В результате внутренние органы могут потерять критическое число своих анатомо-функциональных единиц. Таким образом, ДВС выступает фактором развития синдрома множественной системной недостаточности у больных после тяжелых ранений и травм, в состоянии сепсиса.

Начальным звеном патогенеза ДВС при септическом шоке служит по­вреждение эндотелия микрососудов при бактериемии и модуляция секре­ции эйдотелиоцитами биоактивных веществ под влиянием возросшей дей­ствующей концентрации цитокинов в циркулирующей крови.

Систему пара- и аутокринной регуляции микрососудов в структурном отношении составляют эндотелиоциты мельчайших артериол, секретирую- щие вещества, препятствующие агрегации тромбоцитов, простагландин 1₂, VIII фактор свертывания крови, активатор плазминогена с антикоагулянт- ной активностью, матричные белки и фибронектин.

Повреждение бактериальными эндотоксинами эндотелия, стимуляция эндотелиоцитарной секреции в системе пара-аутокринной регуляции мик­рососудов приводит к активации фактора Хагемана, высвобождению тка­невых тромбопластинов клеточными элементами микрососудов и агрега­ции тромбоцитов. Это в свою очередь активирует факторы свертывания крови. Активация факторов свертывания происходит тремя путями:

1 .Активация внутренней свертывающей системы крови. При этом вари­анте развития гиперкоагулемии каскад коагуляции запускает активация фак­тора Хагемана. Деструкция сосудистого эндотелия обуславливает прямой контакт циркулирующей крови с коллагеном соединительной ткани. Это ве­дет к трансформации предшественника XII фактора свертывания крови в ак­тивный фермент, индуцирующий алгоритм реакций свертывания крови пу­тем перевода неактивного XI фактора свертывания в его активную форму.

2. Активация внешней по отношению к циркулирующей крови тканевой системы свертывания. В результате бактериемической травматизации и вследствие адренергической стимуляции в ответ на снижение общего пери­ферического сосудистого сопротивления эндотелиоциты микрососудов при сепсисе начинают интенсивно высвобождать тромбопластин в циркулиру­ющую кровь. Тромбопластин, взаимодействуя с кальцием и седьмым фак­тором свертывания, образует комплекс, способный к активации фактора X.

После этого этапа гиперкоагулемия продолжает развиваться в соответствии с униформным алгоритмом.

3. Активация калликреиновой системы плазмы. Активированный фак­тор Хагемана вызывает в плазме циркулирующей крови интенсивное обра­зование фермента калликреина из прекалликреина. Калликреин в свою оче­редь воздействует на свой главный субстрат, брадикининоген, который высвобождает нонапептид брадикинин, один из наиболее мощных естествен­ных вазодилятаторов.

Шок и артериальная гипотензия усиливают внутрисосудистое сверты­вание, снижая очищение печенью крови от активированных факторов свер­тывания.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при септическом шоке ведет к отложению фибрина на всем протяжении сосудистого русла, что приводит к очагам некроза в органах и ускоряет развитие множествен­ной системной недостаточности, наиболее грозным из элементов которой является септический респираторный дистресс-синдром взрослых. Биопсий- ные исследования морфогенеза начальной экссудативной стадии дистресс- синдрома у септических больных выявляют интенсивное отложение фиб­рина вдоль альвеолярных протоков, которые включают остатки погибших клеток и служат основой для формирования гиалиновых мембран. Транс­формация отложений фибрина в гиалиновые мембраны связана с повышен­ным содержанием в легочной паренхиме как ингибиторов урокиназы, так и антиплазминов. В наибольшей степени в легких возрастает содержание та­кого антиплазмина, как ингибитор активатора плазминогена первого типа.