Изменения внутренних органов при взрывных по­ражениях

В войнах ХХ-XXI веков прослеживается достаточно четкая тенденция в росте доли раненых, получивших повреждения от бое­припасов взрывного действия.

Значительные трудности и особенности диагностики, клини­ки, тактики лечения и прогнозирования исходов поражений, нане­сенных взрывным оружием, потребовало выделения из общего класса огнестрельных ранений и травм группы взрывных пораже­ний (ВП).

Диагностический поиск при огнестрельной ране

Минно-взрывные ранения — результат воздействия на челове­ческий организм боеприпасов взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной волной, сопровождающейся взрывным разру­шением тканей любой локализации либо отрывом сегментов ко­нечностей.

Минно-взрывные травмы — открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боепри­пасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие за- броневого действия взрывных боеприпасов.

Осколочные ранения — ранения, возникшие в результате воз­действия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками.

Ранние осложнения возникают в течение первой недели в 96,3% от всех ранних осложнений. Самыми напряженными в этом плане оказываются вторые, третьи и четвертые сутки. На эти дни пришлось 64,4% всех осложнений (ДРА).

Чаще других органов при ВП повреждаются легкие, в виде со­трясений, ушибов, эмфиземы легких (схемы 32, 33), а также вторичных госпитальных пневмоний на 5-15 сутки после травмы, пневмоторакса, пульмонита.

На втором месте среди патологии внутренних органов при ВП закрытая травма сердца, которую подразделяют на сотрясение, ушиб, разрыв (схемы 34, 35).

Лечебный поиск при огнестрельной ране

Характеристика сотрясения, ушиба легких при взрывных поражениях

Характеристика ушиба сердца

Клинико-физиологические проявления ушиба сердца по сте­пени тяжести различаются следующим образом:

— легкая степень протекает с различными нарушениями рит­ма сердечной деятельности в течение нескольких суток, но без яв­лений сердечной недостаточности;

—средняя степень характеризуется стойкими и продолжи­тельными нарушениями ритма и проводимости сердечной деятель­ности, умеренно-выраженной сердечной недостаточностью;

— тяжелая степень проявляется преобладанием болевого син­дрома по типу стенокардии, острой сердечной недостаточностью, стойкими нарушениями ритма и проводимости сердечной деятель­ности, инфарктоподобными ЭКГ - изменениями, резорбтивно­некротическим синдромом.

Травматический разрыв сердца — наиболее тяжелая форма закрытой травмы сердца. Разрыв сердца может быть внешним (раз­рыв стенок органа) и внутренним, нарушающим нормальное сооб­щение между полостями сердца (разрыв клапанов, межжелудочко­вой и межпредсердной перегородок). У пострадавших наблюдается шок, ангинозный синдром, аритмии, аускультативная картина по­роков сердца. Выраженный ушиб миокарда через несколько часов или дней может привести к его разрыву с развитием тампонады сердца, геморрагического шока.

Тампонада сердца проявляется одышкой, цианозом, набуха­нием шейных век, тахикардией, увеличением печени. Наиболее важным клиническим признаком тампонады сердца являются пара­доксальный пульс и шум трения перикарда. На ЭКГ регистрируют­ся подъем сегмента STвыше изоэлектрической линии, изменения зубца Т, электрическая альтернация.

Из клапанного аппарата при травме сердца чаще страдают папиллярные мышцы и хорды, реже клапаны. Ушиб миокарда мо­жет привести к дисфункции папиллярных мышц и вторичной не­достаточности митрального или трикуспидального клапана. Для возникновения последних нужны большая амплитуда и внезап­ность удара или прямое сдавление грудной клетки в соответствую­щую фазу сердечной деятельности. При этом большое значение имеет гидродинамическое действие обратного столба крови по аор­те, вызывающее типичные повреждения сухожильных нитей, кла­панов и стенок желудочков. В диастолу чаще повреждаются створ­ки аортального, а в систолу - митрального клапанов.

Клинически повреждение клапанов проявляется гипотонией, тахикардией, застойными явлениями в легких, увеличением печени, грубым систолическим шумом.

Острая миокардиодистрофия — результат общих обменных нарушений, которые катастрофически быстро развиваются при тя­желых взрывных поражениях.

Ушибы почек при травме военного и мирного времени быва­ют значительно чаще, чем диагностируются. По данным аутопсии (Демократическая Республика Афганистан) эта патология встреча­ется в 60% случаев.

чения, симптомов острого живота, выраженности почечного син­дрома.

Инфекционно-токсическая нефропатия при тяжелой травме возникает на 2—3-и сутки, усиливается по мере нарастания инток­сикации. Характеризуется умеренным мочевым синдромом (невы­раженная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, возможна цилиндрурия). Олигурия, отеки, гипертензия наблюдаются редко.

Вторичный пиелонефрит возникает на 2—4-й неделе после травмы, на высоте гнойно-резорбтивной лихорадки. Чаще всего встречается как осложнение травмы позвоночника, бедра, полит­равмы. Клинические проявления: олигурия, отеки, гипертензия, возможно повышение уровня остаточного азота. В моче — пиурия с появлением активных лейкоцитов, выраженная протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. Течение вторичного пиелонефрита до одного месяца и более.

Острый диффузный гломерулонефрит возникает на 2—4-й неделе после травмы. У больных отмечается артериальная гипер­тензия, умеренная олигурия, отеки, гематурия, цилиндрурия.

Наиболее редко клинически диагностируются ушибы органов брюшной полости. Чаще с ними встречаются хирурги, патолого­анатомы, судебно-медицинские эксперты. На вскрытии погибших на поле боя и умерших в лечебных учреждениях ушибы толстой кишки обнаружены у 6,4%, тонкой — 5,6%, поджелудочной железы — 3,5%, печени — 5,9%, желудка — 3,3%, надпочечников — 1,2% пострадавших. Ушибы этих органов чаще встречаются у лиц с взрывной травмой и реже при взрывном ранении.

Наиболее тяжело диагностируются повреждения печени. При жизни по клиническим данным диагноз ушиба печени ставится в 41,6% случаев. Наиболее информативна совокупность признаков: боли в правом подреберье, боли в животе, тошнота, рвота, симпто­мы внутреннего кровотечения, болезненность живота при пальпа­ции, симптом Щеткина-Блюмберга, повышение уровня АСТ, АЛТ, данные лапароцентеза, лапароскопии, лапаротомии.

Морфологически ушибы желудка, кишечника проявляются различной степени кровоизлияниями в серозную оболочку (81,4%). Гематомы в подслизистом слое образовывались в 18,6% случаев.

Клиника изолированных поражений полых органов развивает­ся по типу острого живота и желудочно-кишечных расстройств.

Таким образом, при взрывных поражениях часто возникают механические повреждения органов брюшной полости. Обычно в результате первичного действия ударной волны поражаются полые органы живота (содержат газ), а от вторичного действия - паренхи­матозные органы. Клинические признаки ушибов и разрывов орга­нов брюшной полости часто схожи и нередко стерты на фоне об­щей тяжелой травмы и шока. В дифференциальной диагностике ушибов важную роль играет отсутствие признаков внутреннего кровотечения и прогрессирующего развития перитонита. Нередко установить диагноз помогают фиброгастроскопия, лапароскопия, лапаротомия.

Обобщая данные по рассмотренному вопросу, следует под­черкнуть, что у всех пострадавших с тяжелыми взрывными пора­жениями встречаются ушибы внутренних органов. Степень повре­ждения органа тем больше, чем тяжелее взрывное поражение. Ос­новной патоморфологический признак ушибов внутренних органов — кровоизлияния и нарушения клеточных структур органа. На фо­не политравмы, шока, кровопотери диагностика ушибов внутрен­них органов крайне затруднена и при жизни составляет в среднем 29,7%.

3.5.